醫(yī)保改革多點(diǎn)開(kāi)花，醫(yī)院、企業(yè)結(jié)算效率提高只是其中之一。

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多地提前完成年度基金清算

醫(yī)保“三結(jié)算”模式齊頭并進(jìn)

今日(6月11日)，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《湖南省提前完成年度醫(yī)保基金清算 精準(zhǔn)賦能3.1萬(wàn)家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)》。

據(jù)文中披露，近日湖南省醫(yī)保部門(mén)宣布，全省15個(gè)統(tǒng)籌區(qū)提前1個(gè)月完成上年度醫(yī)保基金清算工作，共向3.1萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付清算資金92.2億元。

去年DRG/DIP2.0方案正式出臺(tái)，明確要求各地加快推進(jìn)年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。除了湖南外，河南、山東等地也于近日宣布已提前完成醫(yī)保清算工作，分別撥付清算資金168.16億元和92.88億元。

文中介紹，2024年12月湖南省醫(yī)保局已下發(fā)清算工作通知，制定了全省DRG/DIP清算方案。從今年3月起，每周對(duì)全省醫(yī)保基金清算進(jìn)度進(jìn)行調(diào)度，每月對(duì)全省清算工作的進(jìn)展情況進(jìn)行階段性通報(bào)。

醫(yī)保基金預(yù)付工作的推進(jìn)也迎來(lái)提速。按照國(guó)家醫(yī)保局要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年度1月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)預(yù)付金。與此同時(shí)，醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算也加速落地。

今日(6月11日)，國(guó)家醫(yī)保局還轉(zhuǎn)發(fā)了湖北日?qǐng)?bào)題為《醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的回款周期從最長(zhǎng)30個(gè)工作日到最快1天》。其中提到，截至目前湖北省已全面推行即時(shí)結(jié)算，6月底前將全面落地，目前共撥付了7.3億元即時(shí)結(jié)算的醫(yī)保基金，部分醫(yī)院的回款周期已壓縮到了最快1天。

從全國(guó)范圍來(lái)看，截至5月6日，全國(guó)啟動(dòng)即時(shí)結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到300個(gè)，占全國(guó)統(tǒng)籌地區(qū)的77%，比4月初新增130個(gè)。

醫(yī)保“三結(jié)算”改革的另外兩項(xiàng)也在齊頭并進(jìn)。

其中，落地多年的直接結(jié)算模式在當(dāng)下繼續(xù)完善升級(jí)。從回款效率的角度出發(fā)，多地已將集采藥耗回款周期減少至30天左右，非集采產(chǎn)品醫(yī)保直接結(jié)算也在多地鋪開(kāi)。此外，針對(duì)藥耗價(jià)格波動(dòng)、采購(gòu)量變化等可能導(dǎo)致費(fèi)用增長(zhǎng)因素的預(yù)估更為充分，圍繞直接結(jié)算資金年度預(yù)算編制也更加合理。

同步結(jié)算也已在山東、上海、廣東等地啟動(dòng)試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保和定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一體化同步結(jié)算。

02

2025醫(yī)保改革：

監(jiān)管升級(jí)、價(jià)格治理、創(chuàng)新支持

2025年醫(yī)保改革動(dòng)作頻頻，除了上文提到的“三結(jié)算”模式外，在基金監(jiān)管、價(jià)格治理、產(chǎn)業(yè)推動(dòng)等方面均有新的升級(jí)。

今年4月起，國(guó)家級(jí)醫(yī)保飛檢正式啟動(dòng)，針對(duì)今年1-3月各地自查自糾情況進(jìn)行抽查、復(fù)查。同時(shí)，河北、遼寧等多地的省級(jí)飛檢也已跟進(jìn)，并均采用“四不兩直”方式，醫(yī)保飛檢的震懾力再度躍升。

此外，多部門(mén)協(xié)同監(jiān)管在醫(yī)保領(lǐng)域充分體現(xiàn)。福建、北京多地開(kāi)展醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，并引入第三方機(jī)構(gòu)增加專(zhuān)業(yè)度和公平性。深圳市醫(yī)保局更是與深圳市審計(jì)局宣布建立醫(yī)審協(xié)同合作機(jī)制，與國(guó)家飛檢、省內(nèi)交叉檢查、轄區(qū)常態(tài)化巡查形成梯次互補(bǔ)。

而技術(shù)手段的迭代又為醫(yī)保監(jiān)管提供了全面賦能，國(guó)家醫(yī)保局近日發(fā)布第一批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，共計(jì)11290條(詳見(jiàn)：國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文，全國(guó)醫(yī)院監(jiān)管升級(jí))，醫(yī)保監(jiān)管端口再度前移，從源頭減少違法違規(guī)行為的發(fā)生。

針對(duì)行業(yè)賄賂的打擊力度也持續(xù)增強(qiáng)。

6月5日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的通知》，明確要將處置穿透至個(gè)人，涉及商業(yè)賄賂需說(shuō)明回扣詳情。招采信用劃分也更加精細(xì)，行賄金額1萬(wàn)元以上即評(píng)定為“失信”(詳見(jiàn)：國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文，嚴(yán)打商業(yè)賄賂!)。

與此同時(shí)，一場(chǎng)價(jià)格治理風(fēng)暴正在席卷醫(yī)療行業(yè)，藥耗產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)均涵蓋其中。

價(jià)格聯(lián)動(dòng)的輻射面持續(xù)擴(kuò)大，未及時(shí)調(diào)價(jià)將遭遇紅黃標(biāo)識(shí)、暫停掛網(wǎng)、撤網(wǎng)等處置措施，目前各地通報(bào)的暫停掛網(wǎng)名單已超數(shù)十萬(wàn)量級(jí)。非集采產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格也受到精準(zhǔn)管理，多地已公布具體價(jià)差要求。

從去年開(kāi)始，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)入大范圍調(diào)整期。截至目前，國(guó)家醫(yī)保局已編制印發(fā)綜合診查、康復(fù)、耳鼻喉科、呼吸系統(tǒng)、心血管等領(lǐng)域等28批立項(xiàng)指南。

國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司司長(zhǎng)丁一磊近日在中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)文提到，要處理好集采改革、支持創(chuàng)新與上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的關(guān)系。

依托大規(guī)模集采擠出藥耗價(jià)格水分，在客觀上為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整創(chuàng)造了條件，那些常規(guī)且成熟項(xiàng)目的價(jià)格迎來(lái)下調(diào)，而創(chuàng)新項(xiàng)目則獲得更大的付費(fèi)支持空間。

醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新的支持在特例單議機(jī)制中也充分體現(xiàn)。以山東為例，2024年對(duì)5%的DRG付費(fèi)病例和5‰的DIP付費(fèi)病例組織專(zhuān)家評(píng)審，按規(guī)定對(duì)通過(guò)評(píng)審的特例單議病例追加支付金額18.65億元。

回款周期縮短使流通效率提高，基金監(jiān)管升級(jí)能肅清行業(yè)風(fēng)氣，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整可加速“騰籠換鳥(niǎo)”，創(chuàng)新支持加碼將激發(fā)企業(yè)熱情，醫(yī)保改革對(duì)醫(yī)療行業(yè)的影響已貫穿全鏈條。

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