Leep手術知情同意書

尊敬的     女士：

    您好，歡迎您行Leep手術，leep手術是治療宮頸病變的有效方法，我們將竭誠為您提供高質量的醫療服務。

    您目前的診斷為

    為了充分尊重您對病情的知情權和對治療的選擇權，并行我們應盡的告知義務，現將您病情、預后、治療方案、以及相關的并發癥等問題向您講明，希望您在了解病情的基礎上慎重考慮并積極配合治療，以便提高療效、減少并發癥和后遺癥，手術是一種侵入性和損傷性治療方法，可能出現以下意外情況和手術并發癥：

    1、術中出血

    2、術后一月內有黃色分泌物、并且可能伴有少許出血或洗肉水樣黃色分泌物。若出血多，及時就診(因治療后糜爛組織壞死，新生正常組織替代病變組織過程中產生黃色分泌物、血瘤脫落伴有少許出血或洗肉水樣分泌物，一般為正常過程)。一月后大部分患者癥狀消失。

    3、術后感染

    4、宮頸管狹窄、梗阻、宮腔積液、宮頸機能不全等

    5、損傷鄰近組織器官(如：陰道、膀胱等)

    6、手術效果不理想，或術后復發，可能需要再次手術或其他治療。

    7、若術后病例報告為惡性病變需再次入院手術。

    8、其他

    患者術后注意事項：

    (1)術后一周、4-6周之間復診(逢星期六上午子宮內膜異位癥專科門診或者星期二下午婦科腫瘤專科門診就診)。

    (2)術后兩月之內禁止性生活及盆浴。

    (3)若組織送病檢，一周后婦產科門診查結果。

    (4)必要時術后一周開始服用抗生素預防感染。

    (5)觀察陰道流液情況，術后3天陰道有排液現象屬正常，不必處理及擔憂。

    (6)術后7～14天為脫痂出血期，出血量會多一些，可選擇口服云南白藥膠囊，如果僅有少量陰道出血則不必處理，4～6天可自行停止，如出血較多時應在醫生指導下處理。

    對于以上可能出現的意外情況和手術并發癥，我們已給予充分關注并做好了各種預防和應對措施，并將在術中盡一切可能避免其發生。如果出現這些問題，我們會及時采取適宜的處理和治療已將其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顧慮、充滿信心、積極對待、大力支持和配合我們的治療工作，從而減少并發證和后遺癥，提高療效和您的生活質量。

患者和/或并委托人知情同意與選擇

    經醫生解釋，我們對病情、治療方案、預后以及上述可能出現的并發癥等相關問題已完全知道并理解，自愿選擇LEEP手術，并愿意積極配合各項醫療工作。

患者簽字：                           20    年   月   日   時

被委托人簽名：                   20    年   月   日   時

與患者的關系

醫師簽名：                            20    年   月   日   時