Leep手術知情同意書

尊敬的     女士：

    您好，歡迎您行Leep手術，leep手術是治療宮頸病變的有效方法，我們將竭誠為您提供高質量的醫療服務。

    您目前的診斷為

    為了充分尊重您對病情的知情權和對治療的選擇權，并行我們應盡的告知義務，現將您病情、預后、治療方案、以及相關的并發癥等問題向您講明，希望您在了解病情的基礎上慎重考慮并積極配合治療，以便提高療效、減少并發癥和后遺癥，手術是一種侵入性和損傷性治療方法，可能出現以下意外情況和手術并發癥：

    1、術中出血

    2、術后一月內有黃色分泌物、并且可能伴有少許出血或洗肉水樣黃色分泌物。若出血多，及時就診(因治療后糜爛組織壞死，新生正常組織替代病變組織過程中產生黃色分泌物、血瘤脫落伴有少許出血或洗肉水樣分泌物，一般為正常過程)。一月后大部分患者癥狀消失。

    3、術后感染

    4、宮頸管狹窄、梗阻、宮腔積液、宮頸機能不全等

    5、損傷鄰近組織器官(如：陰道、膀胱等)

    6、手術效果不理想，或術后復發，可能需要再次手術或其他治療。

    7、若術后病例報告為惡性病變需再次入院手術。

    8、其他

    患者術后注意事項：

    (1)術后一周、4-6周之間復診(逢星期六上午子宮內膜異位癥?？崎T診或者星期二下午婦科腫瘤?？崎T診就診)。

    (2)術后兩月之內禁止性生活及盆浴。

    (3)若組織送病檢，一周后婦產科門診查結果。

    (4)必要時術后一周開始服用抗生素預防感染。

    (5)觀察陰道流液情況，術后3天陰道有排液現象屬正常，不必處理及擔憂。

    (6)術后7～14天為脫痂出血期，出血量會多一些，可選擇口服云南白藥膠囊，如果僅有少量陰道出血則不必處理，4～6天可自行停止，如出血較多時應在醫生指導下處理。

    對于以上可能出現的意外情況和手術并發癥，我們已給予充分關注并做好了各種預防和應對措施，并將在術中盡一切可能避免其發生。如果出現這些問題，我們會及時采取適宜的處理和治療已將其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顧慮、充滿信心、積極對待、大力支持和配合我們的治療工作，從而減少并發證和后遺癥，提高療效和您的生活質量。

患者和/或并委托人知情同意與選擇

    經醫生解釋，我們對病情、治療方案、預后以及上述可能出現的并發癥等相關問題已完全知道并理解，自愿選擇LEEP手術，并愿意積極配合各項醫療工作。

患者簽字：                           20    年   月   日   時

被委托人簽名：                   20    年   月   日   時

與患者的關系

醫師簽名：                            20    年   月   日   時