作者：張力，劉興會，衛薔，邊策，彭冰，姚強

妊娠晚期引產是在自然臨產前通過藥物和/或機械等手段使產程發動，達到分娩的目的。據文獻報道，全球引產比率逐年增加，目前約30%的妊娠會經歷引產。妊娠晚期引產的常用方法是小劑量縮宮素靜滴引產和人工破膜引產術，而引產是否成功主要取決于宮頸成熟程度。宮頸不成熟引產會增加孕婦和胎兒相關并發癥的發生率、增加縮宮素的使用和濫用、使產程延長、引產失敗率和剖宮產率增加、住院時間延長，因此引產前準備宮頸條件非常重要。促宮頸成熟的目的就是促進宮頸軟化、變薄、擴張，降低引產失敗率和縮短分娩時間。雙球囊導管促宮頸成熟和引產已在國外應用多年，而國內尚在推廣階段。本文回顧性分析我院近1年半來586例雙球囊導管促宮頸成熟和引產的資料，并與同期112例直接應用縮宮素靜滴引產者進行比較，以評估雙球囊導管的應用指征、安全性、有效性及應用技巧。

1　資料與方法

1.1　研究對象

試驗組為2011年5月至2012年10月在四川大學華西第二醫院產科住院并應用雙球囊導管促宮頸成熟和引產的孕婦586例，平均年齡(29.29±4.19歲)(20歲～43歲)，經產婦64例(10.92%)，初產婦522例(89.08%)，孕周為(40.01±0.71)周(38+4～42+2周)。照放置雙球囊導管前的宮頸Bishop評分分為試驗1組(Bishop評分≤3分，155例)，年齡(29.35±3.71)歲，初產婦139例，孕周(39.81±0.64)周;試驗2組(Bishop評分4～5分，223例)，年齡(29.21±2.99)歲，初產婦198例，孕周(40.11±0.72)周;試驗3組(Bishop評分≥6分，208例)，年齡(29.33±4.01)歲，初產婦185例，孕周(40.05±0.95)周。對照組為同期宮頸Bishop評分≥6分并直接應用縮宮素靜滴引產的孕婦112例，平均年齡(29.19±3.96)歲，初產婦99例，孕周(40.10±1.04)周。兩組孕婦均為足月、未臨產、單胎、頭位、胎膜完整、非瘢痕子宮，在引產前通過產科檢查排除頭盆不稱、產道異常等，引產前白帶常規檢查均正常，胎心電子監護均為NST有反應性。引產原因包括計劃性分娩(臨近或超過預產期未臨產)、延期妊娠(≥41周)或過期妊娠(≥42周)、羊水減少、母親原因(如糖尿病、妊娠期高血壓疾病、輕度妊娠期肝內膽汁淤積癥等)等。

1.2　研究方法

試驗組：放置球囊當天經陰道檢查進行首次宮頸Bishop評分，當晚18∶00～21∶00放置美國庫克(COOK)公司促宮頸成熟雙球囊導管。步驟為：孕婦排空膀胱后取膀胱截石位，會陰常規消毒鋪巾，放置窺陰器，嚴格消毒陰道、宮頸，宮頸鉗夾持宮頸前唇或后唇起牽拉和固定作用，輕柔插入雙球囊導管并保證兩個球囊都通過宮頸內口，先逐漸往子宮球囊導管(紅色標有U)內注入40mL生理鹽水，向外牽拉導管，使膨脹的子宮球囊抵住宮頸內口，陰道球囊露出宮頸外口，向陰道球囊導管(綠色標有V)逐漸注入20mL生理鹽水，此時膨脹后的兩球囊已分別位于宮頸內外口，取出窺陰器，繼續按每次20mL向兩球囊導管注水至均達80mL，最多不超過120mL，用膠布將導管固定在孕婦大腿內側，無需限制活動。如有疼痛不適或過強過頻宮縮，可隨時取出球囊，否則于次晨8∶00～9∶00點取出球囊，并再次進行宮頸Bishop評分。根據宮頸成熟情況酌情采用人工破膜引產術和/或縮宮素靜滴引產。縮宮素靜滴引產方法同對照組。

對照組：引產前經陰道檢查確定宮頸Bishop評分≥6分，早晨8∶00～9∶00點開始小劑量縮宮素靜滴(使用輸液泵)，方法為：縮宮素2U加入500mL晶體液中，以24mL/h開始靜滴，根據宮縮調整滴速，每15min調整一次，每次增加24mL/h，直到出現有效宮縮(10min內3次宮縮，每次宮縮持續30s以上)為止，最大滴速為144mL/h。如果達到最大滴速仍然不能誘發有效宮縮，則增加縮宮素濃度為1U/100mL后重新調整滴速。靜滴縮宮素期間有專人監護胎心和宮縮情況等。規律宮縮8h仍未臨產者，則停止縮宮素靜滴，休息至次晨再次縮宮素靜滴引產。引產過程中酌情人工破膜。

1.3　統計學方法

采用多個獨立樣本非參數檢驗法和兩個獨立樣本非參數檢驗法進行統計分析，α=0.05。

2　結果

2.1　各組促宮頸成熟和引產情況的比較

3組孕婦年齡、初產婦比例及孕周的差異均無統計學意義。3組促宮頸成熟有效率、取出球囊后能夠后續人工破膜的比例、引產成功并經陰道分娩的比例以及放置球囊后24h內陰道分娩率逐漸遞增，剖宮產率、需要應用縮宮素靜滴的比例和持續時間逐漸遞減，差異均有統計學意義(表1)。各試驗組的剖宮產指征有差別：試驗1組和2組主要指征是引產失敗，試驗3組主要指征是產程停滯。放置球囊后不適感比例極低，沒有孕婦因不能忍受而需要提前取出球囊。發生子宮過度刺激的比例也極低，僅有1例孕婦在放置球囊后6h出現過頻過強宮縮，但胎心無改變，取出球囊后迅速急產分娩。引產中出現體溫升高的總體比例為4.44%(26/586)，3組間比較差異有統計學意義。體溫升高都出現在后續人工破膜引產的病例，尤其是破膜后靜滴縮宮素2～3d的病例，其中試驗1組有1例大腸埃希氏菌敗血癥。

表1　試驗組各分組雙球囊導管促宮頸成熟和引產情況的比較〔例數(%)〕

2.2　試驗3組與對照組引產情況的比較

2.2.1　兩組孕婦一般情況的比較　試驗3組208例，對照組112例，兩組孕婦的年齡、產次、孕周、引產指征和引產前Bishop評分的比較，差異均無統計學意義。

2.2.2　兩組孕婦引產情況的比較　試驗3組從放置球囊到分娩的時間間隔平均為(17.02±9.69)h，從取出球囊到分娩的時間間隔平均(5.96±3.58)h。對照組從靜滴縮宮素到分娩的時間間隔平均為(12.39±6.45)h。試驗3組人工破膜率、陰道分娩率、24h陰道分娩率大于對照組，差異均有統計學意義;而縮宮素靜滴率、剖宮產率、總產程小于對照組，差異也均有統計學意義(表2)。

2.2.3　兩組圍產結局的比較　試驗3組首位剖宮產指征為產程停滯，而對照組首位剖宮產指征為引產失敗;對照組羊水胎糞污染率、新生兒轉新生兒重癥監護室(NICU)率和產后出血率高于試驗3組，但差異無統計學意義;兩組新生兒體質量和Apgar評分的比較，差異均無統計學意義;兩組均無胎盤早剝和圍產兒死亡發生(表2)。

表2　試驗3組和對照組引產效果及圍產結局的比較

3　討論

3.1　放置雙球囊導管的指征

雖然雙球囊導管的應用指征是促宮頸成熟，但我們的研究表明其促宮頸成熟的效果與放置球囊前宮頸Bishop評分相關，尤其是與宮頸的質地和宮頸管的消退情況密切相關，分析其原因：由于雙球囊導管的機理主要是通過分別位于宮頸內外口的兩個球囊的機械壓力對宮頸管進行擠壓以達到縮短擴張宮頸管的目的，也就是說雙球囊導管相當于通過機械作用讓宮頸這個物體發生形變，短而軟的宮頸肯定比長而硬的宮頸容易在外力作用下發生形變。我們的經驗是：宮頸管消退低于60%伴宮頸質地中-硬的孕婦(Bishop評分一般低于5分)，取出球囊后宮頸情況的改善往往不夠理想，也不利于后續的人工破膜引產和縮宮素靜滴引產，使引產成功率受到較大影響。Pennell等對107例Bishop評分0～4分的初產婦放置雙球囊導管，剖宮產率43%，陰道自然分娩率36%，陰道助產率22%;認為在初產婦宮頸不成熟時應用雙球囊導管的剖宮產率較高。已有隨機對照研究表明，聯合應用前列腺素制劑和球囊導管使引產的成功率顯著提高。因此，我們認為放置球囊前應由臨床經驗豐富者通過陰道檢查確定宮頸的詳細情況，對于宮頸Bishop評分較低尤其是宮頸質地和宮頸管消退情況不滿意的孕婦，可考慮先用前列腺素制劑促宮頸成熟，在宮頸情況改善后，再應用雙球囊導管，兩者序貫使用，以提高引產成功率。

對于Bishop評分≥6分的孕婦，雖然理論上可以直接應用縮宮素靜滴引產，但我們的資料表明：這些孕婦先放置雙球囊導管，再酌情配合應用人工破膜和/或縮宮素靜滴，引產的成功率、陰道分娩率均比直接應用縮宮素靜滴者明顯提高，并可減少縮宮素的使用率和使用時間，總產程也明顯縮短。最近的系統評價也顯示，與單用縮宮素引產比較，聯合應用機械性促宮頸成熟和引產可減少剖宮產率(RR0.62;95%CI0.42～0.90)和縮短分娩時間。本研究中試驗3組從取出球囊到分娩的平均時間為5.96h(13～1156min)，即絕大多數病例在取出球囊當天的白天就能分娩，有助于產房人員安排，并提高產科安全性。因此，我們思考：雙球囊導管不僅僅作為一種促宮頸成熟的方法，應用指征應該可以擴大為引產而適用于Bishop評分≥6分的孕婦的計劃性分娩。

3.2　雙球囊導管的安全性和副作用

機械性方法是最早的促宮頸成熟和引產的方法，雙球囊導管在國外應用多年，是靠分別位于宮頸內外口的兩個充盈球囊的壓力逐漸的機械擴張宮頸，無子宮過度刺激的副作用，尤其適用于需避免長時間宮縮的患者，例如那些胎盤功能不良、胎兒生長受限和羊水過少的孕婦。大量研究表明雙球囊導管應用的有效性和安全性，Cochrane最新的系統評價認為球囊的效果與前列腺素制劑相當，且顯著減少子宮過度刺激的發生(RR0.16;95%CI0.06-0.39)。在副作用方面，有作者回顧性分析了1083例放置球囊促宮頸成熟和引產的產婦中，因并發癥而取出球囊占7.8%，最主要的是急性短暫發熱反應(3%)，其他包括疼痛(1.7%)、陰道流血(1.8%)和胎位由頭位轉為臀位(1.3%)等，這些并發癥大多能被及時發現并予以糾正。本研究中產婦對放置球囊耐受性好，極個別有不適感，但均能忍受;僅有1例產婦出現過強過頻宮縮，但不伴胎心改變，結局良好。放置球囊屬于侵入性操作，因此存在感染的風險，最近一篇系統評價認為，與前列腺素制劑相比，機械性方法增加母嬰感染的發病率。本研究中有4.44%的產婦出現了發熱，均是取出球囊后采取人工破膜引產者，其中1例連續靜滴3d縮宮素后出現高熱，最終以剖宮產結束分娩，血培養為大腸埃希氏菌，經積極抗感染治療，母嬰預后良好。因此放置球囊前應該常規檢查白帶，如有陰道炎癥應先治療，放置時應嚴格無菌操作，注意陰道和宮頸的徹底消毒，如后續應用人工破膜引產，應及時預防性應用抗生素。

3.3　放置雙球囊導管的技巧

放置球囊時，導管插入方位應在胎盤附著面的對側(如前壁胎盤應緊貼宮頸后唇，沿子宮后壁輕柔插入，以此類推)，避免誘發胎盤早剝。本組患者中沒有胎盤早剝發生。注水的過程要緩慢，尤其初產婦，否則孕婦會不舒服。操作前后多給孕婦解釋，增強信心，消除緊張情緒。當天晚上21∶00～22∶00先行胎心電子監護，正常者給予杜非合劑〔哌替啶(杜倫丁)100mg+異丙嗪(非那根)25mg〕肌注充分鎮靜休息，以利于次晨引產。

COOK球囊說明書上建議兩個球囊的注水量均是80mL，我們在實際操作過程中發現，事實上80mL的注水量偏小，存在球囊脫出現象，特別是在經產婦中較為常見，有些患者在安置球囊后2～3h即發生球囊脫落，這時往往沒有宮縮，而夜間值班人員少，也不可能立即施行人工破膜引產術，等到次晨再處理往往導致效果降低或引產失敗。我們觀察也發現：相同宮頸條件者，注水120mL的效果優于注水80mL者。有一些研究專門比較了放置Foley單球囊導管(Foley catheter balloon)注水80mL和30mL的效果有無差異，結果表明：80mL大球囊組促宮頸成熟和引產的效果更好。因此今后在COOK雙球囊導管也可以做一些不同注水量的隨機對照研究。

說明書上COOK雙球囊導管放置時間為12h，對宮頸成熟度差的患者是否可以延長放置時間以增強效果?本研究中沒有嘗試。但有文獻專門研究過Foley單球囊導管安全放置的時間，認為足月孕婦放置時間延長到24h是安全的。因此，也可以考慮在這方面做一些隨機對照研究。

3.4　取出雙球囊導管后的后續處理

球囊一般晚上18∶00～21∶00點放置，次晨8∶00～9∶00取出。我們的經驗是，取球囊后立即由有經驗的醫生通過陰道檢查宮頸情況后決定后續處理：宮頸成熟能破膜引產者應盡快人工破膜(破膜后可引起前列腺素和縮宮素釋放，誘發宮縮)，破膜后短期觀察(30min)無宮縮或宮縮不規律者，應盡快縮宮素靜滴誘發規律宮縮，處理的間隔時間越短越好。因為球囊相當于通過機械作用讓宮頸發生類似彈性形變，取出球囊后如果沒有后續的規律宮縮的繼續作用，縮短的宮頸和擴大的宮口會不同程度的回縮，影響引產效果。但是取球囊后對宮頸仍不成熟者勉強人工破膜，既不符合處理原則，又增加感染機會。本研究中有14例患者勉強人工破膜，但連續3d靜滴縮宮素均不能成功引產，其中8例出現發熱，1例出現敗血癥。因此，人工破膜一定要有指征即宮頸成熟，一旦破膜，就是“破釜沉舟”，當天應該結束分娩。不要破膜以后滴很多天縮宮素，感染幾率大大增加，甚至發生敗血癥，也并不能增加陰道分娩率。

綜上所述，掌握適應癥和規范操作，雙球囊導管用于足月促宮頸成熟和引產是安全可行的，在促宮頸成熟的同時不引起過強宮縮，且不需要特別監護，減少了醫護人員的工作量。在選擇恰當的病例，后續配合應用人工破膜和/或縮宮素靜滴引產，可啟動并縮短產程，提高了床位周轉率，值得在臨床推廣應用。

參考文獻：略