【關鍵詞】鼻-鼻竇

【摘要】目的：探討鼻-鼻竇淋巴瘤的臨床特征。方法：回顧性總結1993～2003年共10年間診斷的16例鼻-鼻竇淋巴瘤的臨床資料，主要分析：鼻-鼻竇淋巴瘤的局部和全身癥狀、體征、影像學結果、實驗室檢查以及誤診情況。結果：鼻-鼻竇淋巴瘤有以下特征:(1)局部表現和全身表現不平行，全身癥狀相對于其他惡性腫瘤更加明顯;(2)主要表現為彌漫性的粘膜、軟骨、骨壞死和粘膜組織的增厚;(3)使用廣譜抗生素不能有效控制病情的進展;(4)發生頸部淋巴結轉移的情況較少見。結論：鼻-鼻竇淋巴瘤臨床上可以發現一些特征，這些特征有助于幫助診斷和鑒別診斷。

鼻-鼻竇淋巴瘤屬于結外非霍奇金淋巴瘤，占鼻腔惡性腫瘤的11%^①;但由于其以往分類比較混亂且臨床無特殊表現，因此往往容易被忽略甚至被誤診。由于該病多首診于耳鼻喉科，而治療多在放療、化療科或血液科;因此本文著重介紹我科1993～2003年診斷的16例鼻-鼻竇淋巴瘤患者的臨床表現。

1、臨床資料

1.1 一般資料 (1)性別、年齡構成:本組病例共16例，男6例，女10例，性別之比為1:1.6，年齡范圍24～79歲，平均年齡48.1歲;其中20～40歲6例，40～60歲5例，60歲以上5例。(2)病程:該16例患者從起病到首次就診的時間為15天～24個月不等，平均就診時間為4.6個月。16例患者中僅有5例患者在首診時即明確診斷，首診準確率僅為31%。其余11例患者均有長短不一的誤診或不能明確診斷，誤診或不能明確診斷的比例高達69%;誤診時間從0.5個月～1年不等，平均誤診時間為2.5個月，最長的1例經過12個月內4次活檢(外院2次，我院2次)才明確診斷。

1.2 癥狀(1)首次癥狀:以鼻阻為首發癥狀11例(69%)，以流鼻涕為首發癥狀7例(44%)，涕血或鼻衄為首發癥狀5例(31%);以發熱、外鼻腫脹、頸部腫塊為首發癥狀的各3例(19%)，頭疼、咽疼各1例(6%)。(2)局部癥狀:鼻阻13例(81%)，流鼻涕11例(69%)，涕血或鼻出血7例(44%)，外鼻及面部腫脹7例(44%);其他還有頭疼4例(25%)，鼻腔異味3例(19%)，面部麻木2例，突眼、視力下降、復視1例，嗅覺減退1例。(3)全身癥狀:全身癥狀中最常見的是發熱7例(44%)，早、中期患者多為38℃左右的低、中度發熱;而晚期患者體溫一般在39℃以上。乏力、消瘦也是較常見的全身表現。

1.3 體格檢查 局部病變多為單側14例(87.5%)，同時累及雙側鼻腔2例(12.5%)。鼻部組織破壞(包括粘膜糜爛或壞死、潰瘍和穿孔)的共有12例(75%)，主要表現為鼻腔粘膜彌漫性糜爛和壞死7例，鼻中隔穿孔5例，鼻甲及鼻竇外側壁骨質破壞3例。發現鼻前庭和鼻腔內新生物的有7例(44%);其中僅有2例表現為表面光滑的新生物且不容易出血，其他的5例均表現為桑椹樣或細顆粒樣不光滑，質脆，容易出血的新生物，腫物范圍較大的可以對鼻甲、鼻中隔產生推移。病變侵及鼻竇時在鼻內鏡檢查時可見鼻竇腔內有大量的干酪樣壞死物質2例，面部出現腫脹的各有2例，上列牙叩痛、鼻前庭皮膚壞死各1例。發現頸部淋巴結腫大5例。

1.4 局部影像學 表現所有16例患者均進行了鼻部的影像學檢查(以CT檢查為主)。其中有9例(56.25%)患者表現為鼻腔或鼻竇內有軟組織影或軟組織增厚，其密度一般是均勻的。同時還有9例(56.25%)患者的CT表現有鼻腔及鼻腔周圍骨質的破壞。骨破壞的范圍主要有:上頜竇內側壁、篩竇骨壁、眶周骨壁以及鼻底的骨質等。以上患者都伴有程度不同的鼻竇炎表現。但是，另外有2例患者僅僅表現為鼻竇炎，而沒有新生物和骨質破壞的表現。

1. 5 實驗室檢查 所有患者的白細胞及其分類均在正常值范圍;血小板計數也都正常。有2例患者有貧血，其中最低的血色素只有78g/L。8例患者進行了紅細胞沉降率(ESR)檢查，其中6例紅細胞沉降率超過正常值，最快的是106mm/h。11例進行了乳酸脫氫酶(LDH)檢查，3例(27.3%)有增高，其余均在正常范圍。7例進行骨髓穿刺檢查，結果亦未見明顯異常。

1.6 診斷所有患者 最終都經過病理活檢證實為鼻腔-鼻竇淋巴瘤，并運用免疫組化(CD3、CD56、CD20、CD79α等)+鏡下改變進行分類。12例最后確定為T/NK細胞型，2例為B細胞型，還有2例未能確定分型;兩者之比是6:1。值得注意的是16例中高達69%的首診誤診或不能明確診斷。誤診的內容包括:鼻竇炎和鼻炎5例，Wegener肉芽腫2例，4例不能明確診斷。從臨床分期上看(1970年AnnArbor分期方法)Ⅰ期5例(31.25%)，Ⅱ期6例(37.5%)，Ⅲ期2例(12.5%)，Ⅳ期3例(18.75%)。

2、討論

以往由于鼻-鼻竇淋巴瘤有中線肉芽腫、致死性中線肉芽腫、多形性網織細胞增多癥、中線壞死性肉芽腫和中線惡網等多種稱謂，使得分類比較混亂;目前已經明確上述疾病即鼻T/NK細胞淋巴瘤^②，它和B細胞淋巴瘤一起構成鼻-鼻竇淋巴瘤。

鼻-鼻竇淋巴瘤的發病率男女基本相同，以50～60歲多見^③④，而本組患者的女性人數明顯高于男性，發病年齡并無明顯的差別，可能和樣本數量太少有關。本組患者的局部癥狀依次是:鼻阻(81%)，鼻涕(69%)，涕血或鼻出血(44%)，外鼻及面部腫脹(44%);全身表現以發熱(44%)，消瘦，乏力為主;這與文獻報道基本一致^⑤。查體上病變單側占絕大多數(87.5%)，病變的主要特征是位于面中部的鼻-鼻竇的組織破壞(75%)和占位性病變(44%)，這也基本與文獻報道符合。從影像學上可以看出鼻-鼻竇淋巴瘤多具有惡性腫瘤的特征^⑥:周圍骨質破壞(56.25%);雖然骨質破壞可以提示鼻-鼻竇淋巴瘤，但卻不能確診淋巴瘤^⑦⑧。實驗室檢查中ESR增快的比例較高(75%)，這一結果高于Logsdon^⑨報道的比例;同樣ESR增快也并不是鼻-鼻竇淋巴瘤的特異性指標，ESR增快可以在許多種疾病中見到，因此也不具有診斷意義。乳酸脫氫酶(LDH)有助于分析淋巴瘤的惡性程度及判斷預后，一般在高度惡性病例中LDH水平明顯高于中、低度惡性病例的水平^⑩;本組病例中有3例輕度增高，對判斷惡性程度沒有太多幫助。雖然骨髓穿刺未發現異常，但并不能說明沒有骨髓浸潤，因為WongKF運用免疫組化的方法在鏡下沒有發現骨髓轉移的患者中證實有骨髓受侵^⑾。免疫組化檢查可見T/NK細胞型多為CD3和CD56、TIA-1^⑦陽性，B細胞型多表現為CD20、CD79α陽性。T/NK細胞型多與Epstein-barrVirus(EBV)感染有關，而B細胞型則沒有這樣顯著的關系^⑿。

從總結的病例中可以看出，鼻-鼻竇淋巴瘤的誤診率高達69%，其原因可能和以下因素有關:(1)缺乏特征性癥狀和體征;(2)取材較少且多有壞死、炎癥浸潤從而導致活檢陽性率低;(3)對于本病的認識不夠等。但是鼻-鼻竇淋巴瘤在臨床上還是有一些特點值得注意:(1)局部與全身表現不平行(尤其是中、晚期患者)，其全身表現明顯重于局部表現，全身表現主要是高熱、消瘦以及衰竭。(2)除具有惡性腫瘤的一般特征外，還有其較特征性的表現:局部多表現為彌漫性的粘膜、軟骨和骨壞死;同時粘膜等軟組織增厚與表現為明確的新生物的情況相比更為常見。(3)使用廣譜的抗生素不能有效控制病情進展。(4)相比其他頭頸部惡性腫瘤，較少發生頸部淋巴結轉移。