【關鍵詞】 內窺鏡檢查 乳頭狀瘤 內翻

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤病因及發病機制尚不清楚，在臨床上并不少見，其發病率約占鼻腔和鼻竇腫瘤的4%～4.7%^①。該病雖屬良性腫瘤，但其組織形態學上介于癌組織與正常上皮組織之間，具有局部破壞性生長，術后容易復發和癌變等特點^②。為探討鼻內鏡手術治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的治療效果，將我科近3年來收治的10例內翻性乳頭狀瘤患者臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2007年我院共收治經病理證實的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者10例，其中男7例，女3例;年齡42～69歲,平均年齡52.6歲。其中既往有手術史患者4例，1次手術史者2例，2次手術史者1例，3次手術史者1例，其中3例既往診斷為鼻息肉。無手術史者6例。10例患者均行鼻內鏡下手術。術前接受鼻內鏡檢查，鼻竇CT檢查，以及完善的全身術前檢查。鼻竇炎程度及范圍按照1997年海口標準進行分型分期，手術在局麻下進行。

1.2 方法 記錄觀察裝置為日本Olympus,Sony 公司生產的內鏡觀察系統。手術用器械為杭州桐廬公司生產的系統內窺鏡手術器械，術中使用0°，30°，70°內鏡，0°，30°及45°前后開口的手術鉗。手術方式根據病變范圍及程度行相應術式。術后常規鼻內鏡下隨訪，局部處理。術后鼻腔局部噴藥1個月(鼻噴激素)，鼻腔沖洗(至沖洗液清亮)。常規應用抗生素1周。術后隨訪時間為1～2年，平均1.5年。

圖1 乳頭狀瘤，部分上皮生長活躍(HE×400)

2 結果

2.1 臨床資料 鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者10例詳細臨床資料見表1，病理片見圖1。

2.2 術后隨訪及并發癥 術后依據鼻內鏡術后常規在內鏡下隨訪12～24個月，10例均未復發。出現竇口黏膜水腫及粘連并發癥2例，經處理后竇口引流通暢，術腔粘連緩解。

2.3 典型病例介紹 患者，女，69歲。因間斷鼻阻30年，加重2年伴頭痛，流膿涕入院。于20年前開始發病，誘因不明，以鼻腔通氣差為主，有時頭痛，流涕，嗅覺下降，病情緩慢發展，無惡心，嘔吐，視力下降，曾口服治療鼻竇炎的藥物，效果差，10年前于外院就診，診斷為“左鼻息肉”，行左鼻息肉摘除術和左上頜竇根治術，癥狀有所緩解，5年前癥狀再次出現，又于外院就診，診斷為“左鼻息肉”，行鼻內鏡下手術摘除。2年前癥狀再次出現并加重，未予診治，近日來我院就診，門診行鼻內鏡檢查可見：左側中鼻道大量乳頭狀，暗紅色新生物，質地硬，觸之較易出血。攝鼻表1 10例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者詳細臨床資料

編號性別年齡癥狀手術史CT片手術方式隨訪時間隨訪情況1男55歲右側鼻阻，嗅覺減退0.5年 無右上頜、蝶竇炎癥，右鼻腔高密度影右鼻腔鼻竇腫物摘除，上頜竇、蝶竇開放2年無復發2女47歲左側鼻阻伴粘膿涕1.5年 無左上頜、篩竇內充滿軟組織密度影左上頜、篩竇開放術，竇內腫物摘除2年無復發3女57歲鼻部不適2年 無左篩、上頜竇腫物，密度不均左篩、上頜竇開放，腫物摘除2年無復發4男45歲左側鼻阻伴水樣涕，嗅覺喪失3年 無左側篩竇、上頜竇蝶竇及鼻腔軟組織影左篩、上頜、蝶竇開放，鼻腔鼻竇腫物摘除2年無復發5男68歲反復鼻阻數年，加重半年伴頭痛，流膿涕3次(2次上頜竇根治術，1次內鏡腔占位術)，既往病理診斷為翻性乳頭狀瘤左篩、上頜竇炎，其內占位，左鼻左篩、上頜竇開放，鼻腔鼻竇腫物摘除術1年無復發6女69歲間斷鼻阻30年，加重2年伴頭痛，流膿涕2次(1次為上頜竇根治術，1次鼻內鏡術)， 1次鼻內鏡術)，既往病理診斷為鼻息肉左篩竇、上頜竇占位伴炎癥，左鼻腔占位左篩、上頜竇開放，鼻腔鼻竇腫物摘除1年無復發7男48歲交替鼻阻伴頭痛，失嗅3年 無雙篩、上頜竇、鼻腔占位雙篩、上頜竇開放，鼻腔鼻竇腫物摘除1.5年無復發8男42歲間斷鼻阻20余年伴流膿涕1次(鼻內鏡手術),既往診斷鼻息肉右篩、上頜、蝶竇炎伴占位，鼻腔高密度影右篩、上頜、蝶竇開放，鼻腔鼻竇腫物摘除1.5年無復發9男45歲右鼻阻5年伴粘膿涕1次(鼻內鏡手術)，既往診斷鼻息肉右篩、上頜炎伴占位,鼻腔高密度影右篩、上頜竇開放，鼻腔鼻竇腫物摘除1年無復發10男50歲右鼻阻伴嗅覺減退3年 無右篩竇炎，右鼻腔高密度影右篩竇開放，右鼻腔腫物摘除1年無復發

竇CT片后，以“1.左鼻腔鼻竇腫物(性質待查)2.慢性鼻竇炎(左側，Ⅰ 型2期)”收入院，于2006年11月8日行左篩、上頜竇開放術，左鼻腔鼻竇腫物摘除術，11月9日病理回報為“(左)鼻腔內翻性乳頭狀瘤，部分上皮生長活躍(定期復查)”。隨訪至今無復發。

3 討論

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤病因及發病機制尚不清楚，多數學者認為是真性腫瘤，少數認為是慢性炎癥、過敏、遺傳和細胞代謝異常^①。近年人們公認人乳頭瘤病毒(HPV)是消化道和呼吸道黏膜良惡性腫瘤的誘發和促進因素。癥狀多表現為單側進行性鼻塞，流粘膿涕，有時帶血，頭面部疼痛，嗅覺異常為主^③，局部檢查可見腫瘤呈息肉狀或桑葚狀，小乳頭狀突起，淡紅色，質地較硬，觸之易出血。腫瘤多發生在鼻腔外側壁，尤以中鼻道多見，上頜竇和篩竇最易受侵犯，少數侵犯蝶竇，額竇，眼眶和鼻中隔，術后易復發是本病的臨床特點之，復發率一般在10%～20%，且多在手術后2年之內，最長可達5～10年，腫瘤復發的原因有以下幾種：(1)腫瘤切除不徹底，為主要原因;(2)與該腫瘤在組織學上的多中心特點有關;(3)前1次手術造成的腫瘤種植;(4)腫瘤邊緣有化生改變，術中不切除這些病變部位造成復發;(5)與該腫瘤的不典型增生有關;(6)與腫瘤中存在的難以根除的人類乳頭瘤病毒感染有關。

本病只憑癥狀和局部檢查很難和鼻息肉區別，但2種病還是各有特點的，鼻息肉多有變態反應病史，本病沒有;鼻息肉多為雙側發病，本病多為單側;鼻息肉無性別差異，多為青年或老年人，本病男性多于女性，老年居多。但最根本的還是依靠組織病理學檢查，但因同一瘤體不同部位組織學表現有很大差異，容易掩蓋病理的真實性，導致誤診，因此應多部位，不同深度取活檢。本組3例曾經診斷為“鼻息肉”，這有可能是活檢標本取材不合適，也有可能疾病最初確為鼻息肉，但隨著病程的進展，病理發生了改變。

手術治療是治療鼻內翻性乳頭狀瘤的首選方法。術式很多，近來多主張采用在保留鼻功能和盡量避免面部畸形的情況下作根治性手術，其中以鼻內鏡手術最為常用，該術式的優點是準確定位腫瘤部位，保留正常的黏膜和骨結構，避免面部瘢痕，但它本身也有一定的局限性，例如：不利于止血，對上頜竇的病變不易徹底清除，為復發埋下了隱患。所以患者術前都應該詳細檢查和閱讀CT片，對于有易復發因素存在，且有過手術史的患者，制定相應的治療方案,在鼻內鏡下干凈徹底地切除病變,盡量避免復發。

【參考文獻】

1 張朝暉，李志海，蔡志毅，等.鼻內鏡下切除鼻腔竇內翻性乳頭狀瘤36例道.中國全科醫學，2005，8：18791880.

2 袁虎，王榮光.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤復發與惡變的治療.中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37:202.

3 黃選兆,汪吉寶主編.實用耳鼻咽喉科學.第1版.北京:人民衛生出版社,2000.393.