【關鍵詞】：鼻內鏡下治療鼻腔深部出血

本科自1999年4月至2005年10月在鼻內鏡下治療鼻腔深部出血200例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組鼻腔深部出血定義為：常規前鼻鏡檢查及觸撥誘發不能明確出血點的鼻腔出血。本組200例鼻腔深部出血患者中，男116例，女84例;年齡11～81歲。單側鼻出血196例，雙側4例;73例伴有高血壓病史，9例鼻部外傷史，3例肝、腎功能障礙，1例再生障礙性貧血，1例甲型血友病;出血量20～1000ml。其中輕度貧血(Hb 90～110g/L)31例，中度(Hb60～90g/L)13例,重度(Hb< 60g/L)4例。

1.2 治療方法

患者取半坐位或仰臥位，消毒鋪巾;先用吸引管清除鼻腔內積留的血塊，以2%利多卡因20ml+腎上腺素2ml(高血壓患者改麻黃素或立止血)棉片置入鼻腔，充分麻醉收縮鼻腔粘膜后，逐步取出棉片，若處于出血間歇期，根據棉片血染的位置對可疑部位用吸引器觸撥尋找出血點，如處于出血狀態，可沿著出血方向邊吸血邊尋找出血點，如部位隱蔽，暴露困難，可結合中、下鼻甲骨折移位，中隔偏曲矯正后進一步檢查，明確出血部位后，根據出血多少、部位及原因不同分別采取電凝，明膠海綿團、凡士林紗條、膨脹海綿(艾氟隆)填塞，鼻中隔偏曲矯正等止血。

2 結果

200例患者中197例一次性在鼻內鏡下找到明確出血點，3例為可疑出血點，194例一次性處理后血止，6例行二次處理后血止，觀察3～5d后成功取出填塞物，其中3例再發出血，予重新處理后血止。

3 討論

鼻出血為耳鼻咽喉科常見急癥，病因多種，包括全身性和局部性病因，在臨床處理過程中首先作局部止血，再作(或同時)全身性治療。鼻出血治療的關鍵在于迅速找到出血點和給予正確有效的止血措施。對于鼻腔前端可視性出血可立即對出血灶予相應處理，對于鼻腔深部出血，由于出血部位隱蔽，傳統止血法采用額鏡反光照明，視野小，加之出血較劇，不易看到出血部位，就會填塞不準確或無效填塞，造成部分患者需反復填塞，一次再出血率高達25%～52%[1]，同時因非針對填塞，為追求填塞效果，反復大量填塞，患者痛苦大，同時易導致正常粘膜損傷，引起新的出血點，為后面止血帶來困難，形成惡性循環，并可引起嚴重并發癥，有報道[2]個別患者在填塞過程中因不能耐受填塞而造成腦血管以外。本組患者接受鼻內鏡治療前有51例先后經過1～6次前、后鼻孔填塞治療失敗，入院時仍有鼻腔出血，鼻內鏡下見鼻腔粘膜有不同程度損傷。

鼻內鏡應用于臨床20余年，鼻內鏡下治療鼻出血，因其亮度強，視野廣闊、清楚，視線可以折射，能夠檢查整個鼻腔，尤其是比較深在、隱蔽的部位，如下鼻道后段、中鼻道、嗅裂、鼻中隔后段、鼻腔后段和鼻咽部等部位。用利多卡因腎上腺素棉片收縮麻醉鼻腔，麻醉效果好，患者能很好的配合術者進行手術操作，減輕了患者的痛苦，還可充分收縮粘膜減少出血，使鼻腔各個解剖區域充分暴露出來，如仍暴露困難可行中、下鼻甲骨折外移、內移，或行鼻中隔偏曲矯正，尋找到出血部位后，在內鏡下止血，操作靈活準確，止血可靠，并可最大限度地減少對周圍正常組織的損傷。

鼻內鏡下尋找出血點，如處于出血活動期，可在吸引管指引下邊吸血邊尋找，可大致找到出血部位后，對該部位進一步收縮止血，出血控制后再尋找具體出血點止血，如處于出血間歇期，出血部位僅表現為粘膜微隆起，需局部觸之誘發出血，其次確認出血部位，此時需結合棉片血染部位及鼻出血好發部位尋找;目前已引起一些學者的注意[3]。本組200例患者中，鼻出血好發部位常見于下鼻道頂后壁，嗅裂鼻中隔偏前處，且不同年齡段好發部位不同，見表1。表1 200例鼻腔深部出血部位及年齡分布(略)

經鼻內鏡探明出血部位后，立即在鼻內鏡下進行止血，根據出血部位、出血原因、出血量不同，采取不同止血方法。電凝止血可采用直接電凝法或間接電凝法，前者是直接燒灼血管斷端，以封閉血管，該方法適用于大多數患者，但對于較粗大血管的出血，應采用間接止血法，即先于出血血管周圍呈花瓣狀燒灼，以刺激該血管收縮，減少血流量，最后再燒灼血管斷端，使其封閉止血，如出血過于兇猛，可用腎上腺素棉片壓迫或粘膜下注射含少量腎上腺素的生理鹽水后，待出血停止或減少后再燒灼止血，對于燒灼止血失敗者，行凡士林紗條填塞壓迫止血，因出血點明確，無需全鼻腔填塞，只需局部少量填塞，對于出血部位過于隱蔽，如嗅裂中隔上區，電凝困難時，可用明膠海綿數塊壓縮并卷成團后加入立止血直接填塞，必要時輔以片狀凡士林紗條，如粘膜片狀出血可以高膨脹海綿填塞，該技術尤其適用于高血壓、血管疾病及血液病等患者鼻出血的治療。

【參考文獻】

1 Strutz J， Schumacher M .Uncontrollable epidtaxis.Arch Otolaryngol Head Neck Surgery,1990，116:697.

2 董震. 鼻衄的處理.中華耳鼻咽喉科雜志，1994，29：60～62.

3 嚴永毅，許榮，封新榮，等. 鼻內鏡下尋找鼻腔深部出血點的體會.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35：383.