【摘要】目的:以鼻竇冠狀位CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查為依據(jù),對鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasalinvertedpapilloma,NIP)進行Krouse分級，探討:單純鼻內(nèi)鏡手術、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路與傳統(tǒng)手術方式治療的差異。方法:對3種不同入路手術治療的124例NIP患者的臨床資料進行回顧性分析，比較不同手術方式的臨床參數(shù)(手術時間、術中出血量、住院時間)的差異并隨訪觀察術后的臨床療效。結果鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路組與鼻外入路組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對于KrouseⅠ級和Ⅱ級的病例，鼻內(nèi)鏡組復發(fā)率明顯低于鼻外入路組(P<0.05);對于KrouseⅢ級的病例，鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路組的復發(fā)率也低于其他兩組(P<0.05)，而鼻內(nèi)鏡組與鼻外入路組的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。鼻內(nèi)鏡手術組住院時間短，術中出血量明顯少于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而各組間手術時間長短差異無統(tǒng)計學意義。結論:鼻內(nèi)鏡手術治療KrouseⅠ級、Ⅱ級NIP安全、經(jīng)濟、有效，對病變范圍廣泛和多次手術復發(fā)的Ⅲ期、Ⅳ期患者,鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路是一種較好的選擇,值得在臨床實踐中進一步探討。

【關鍵詞】乳頭狀瘤 內(nèi)翻性 內(nèi)窺鏡檢查 外科手術

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasalinvertedpapilloma,NIP)屬于上皮源性腫瘤,多發(fā)生于中年人，男性多于女性，占所有鼻腔腫瘤的0.5%～4.0%。NIP雖然屬于良性腫瘤范疇,但是，因該腫瘤細胞有向上皮下基質侵犯或擴大的病理特性,使腫瘤易復發(fā),易惡變,故手術徹底切除是治療成功的關鍵。既往多采用鼻側切開等鼻外手術入路治療該類疾病，手術損傷較大，出血較多，患者住院時間較長，部分患者遺留面部疤痕。隨著鼻內(nèi)鏡手術的普及及手術技術的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術及鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)外聯(lián)合入路開始應用于NIP的治療。本研究對山東大學齊魯醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科1997年6月～2007年12月手術治療的NIP患者的臨床資料進行了回顧性分析，比較了單純鼻內(nèi)鏡手術、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路與傳統(tǒng)手術方式治療的差異，以探討不同術式對臨床療效的影響。

1、資料與方法

1.1臨床資料NIP患者124例，其中男86例，女38例，男女之比為2.3∶1，患者最小20歲，最大79歲，平均53歲。術后隨訪0.6～10年，平均3.1年。其中術前病理或術中快速冰凍切片證實為NIP的96例，術后病理確診的為29例。患者均為單側發(fā)病，其中進行性鼻塞95例，其中僅有鼻塞癥狀者42例，鼻塞伴膿涕27例，鼻塞伴鼻出血14例，鼻塞伴頭痛12例;鼻出血11例，頭痛7例，嗅覺減退2例，面部麻木脹痛、面頰隆起4例，上頜磨牙區(qū)疼痛2例，視力下降、復視3例。所有患者術前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻腔鼻竇冠狀位+軸位CT掃描，按Krouse分期法^①將腫瘤分為4級，即Ⅰ級18例：腫瘤完全局限于鼻腔內(nèi)，局限于鼻腔的一個壁或一個區(qū)，未累及鼻竇及鼻外組織，無惡變;Ⅱ級41例：腫瘤侵犯竇口鼻道復合體和篩竇，和/或上頜竇內(nèi)壁及上壁，有/或無鼻腔受累，無惡變;Ⅲ級54例：腫瘤侵犯上頜竇內(nèi)側壁、上壁、前壁或后壁、蝶竇或額竇、篩竇或鼻腔受累，無惡變;Ⅳ級11例：腫瘤侵犯鼻腔，鼻竇臨近的結構，如眼眶、顱內(nèi)、翼腭窩等，已惡變。各組病例分級情況見表1。表1鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病例分級及手術方式。

1.2手術方法依據(jù)病變范圍及不同手術醫(yī)師所掌握的技術，采用(1)單純鼻內(nèi)鏡手術61例;(2)鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)外聯(lián)合入路27例，其中鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸式手術15例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合額部鉆孔入路1例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻側切開9例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合面中掀翻的2例;(3)單純鼻外入路36例。

1.3統(tǒng)計學處理應用軟件為SPSS13.0。應用四格表的Fisher確切概率法分析各期病例采用不同術式手術后腫瘤的復發(fā)情況和術前或術后病理確診與否的復發(fā)情況。不同手術方式各臨床參數(shù)采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2、結果

2.1 腫瘤的復發(fā)率術后隨訪0.6～10年，平均3.1年。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術組NIP復發(fā)率為21.3%(13/61)，鼻外入路手術組為38.9%(14/36)，鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合入路組為7.4%(2/27)。鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路組與鼻外入路組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對于KrouseⅠ級和Ⅱ級的病例，鼻內(nèi)鏡組復發(fā)率明顯低于鼻外入路組(P<0.05);對于KrouseⅢ級的病例，鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路組的復發(fā)率也低于另外兩組(P<0.05)，而鼻內(nèi)鏡組與鼻外入路組的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義,見表2。表2各期病例采用不同術式手術后腫瘤復發(fā)情況對。

2.2 不同手術住院時間、出血量及手術時間的變化鼻內(nèi)鏡手術組的住院時間和術中出血量明顯少于其他兩組，而手術時間各組間沒有明顯的差異，見表3。表3不同術式手術參數(shù)的對比。

2.3 術前或術中病理確診對復發(fā)率的影響術前病理或術中快速冰凍切片證實為NIP的96例，復發(fā)20例，術后病理確診的為29例，復發(fā)9例，復發(fā)率分別為21.1%，31.0%，差異雖無統(tǒng)計學意義(P=0.266)，但是術前或者術中明確診斷的復發(fā)率還是低于術后明確診斷的復發(fā)率。

3、討論

NIP是比較常見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤,具有侵襲性、易復發(fā)、易惡變的特點，而其發(fā)病的病因及發(fā)病機制至今仍不清楚,治療上仍以手術切除腫瘤為主。既往多采用鼻外入路手術治療此類疾病,如柯-陸氏手術、面中部唇下掀翻術和鼻側切開入路等，雖然此入路視野寬闊,易于處理病變較廣泛的病例,但手術損傷較大，術中出血較多,由于裸眼分辨率有限,處理病灶較為粗糙，且額隱窩病灶常易遺留,術后面部遺留瘢痕,患者尤其是年輕患者不易接受。

1992年Kamel^②和Waitz等^③報道在鼻內(nèi)鏡下切除鼻及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤成功。Winter等^④在2000年報道了單純鼻內(nèi)鏡手術治療NIP的復發(fā)率為22.4%(15/67)，鼻內(nèi)鏡手術聯(lián)合鼻外入路復發(fā)率為16.2%(6/37)。許庚等^⑤報道經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療NIP患者14例，隨訪24～60個月，僅1例復發(fā)，復發(fā)率為7%。近年來，國內(nèi)學者大量報道了關于鼻內(nèi)鏡手術包括聯(lián)合其他入路治療NIP的方法，都取得了很滿意的療效。鼻內(nèi)鏡下手術分辨率高,能夠準確地判斷腫瘤的范圍,在徹底切除腫瘤的同時，能最大限度地保護鼻腔鼻竇正常的黏膜和結構,術中出血少,術后流淚、傷口麻木等并發(fā)癥少,不遺留面部瘢痕。對于鼻外入路不易清理干凈的額竇內(nèi)側、額隱窩病變,亦可清晰判定,加以清除。此外，鼻內(nèi)鏡下可同時處理鼻腔鼻竇其他病變，如鼻中隔偏曲、鼻中隔嵴(棘)突、鼻息肉、鼻竇炎、鼻竇囊腫等，這是傳統(tǒng)鼻外入路手術無可比擬的。與大多數(shù)報道一致^⑥，本資料顯示，鼻內(nèi)鏡手術治療KrouseⅠ～Ⅱ級NIP的復發(fā)率明顯少于傳統(tǒng)的鼻外入路，兩組差異有統(tǒng)計學意義，且鼻內(nèi)鏡手術具有出血少、住院時間短、患者的經(jīng)濟負擔減輕等眾多優(yōu)點，因此對于KrouseⅠ～Ⅱ級鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療應優(yōu)先考慮鼻內(nèi)鏡手術。

鼻內(nèi)鏡下手術也有一定的局限性。當病變涉及上頜竇或額竇時，尤其是上頜竇前壁、前下壁或額竇的外側部分時,盡管應用不同角度的鼻內(nèi)鏡可以清晰地看到病變,但徹底切除比較困難,需要極為高超的手術技巧。單純鼻內(nèi)鏡下手術切除易殘留病變,本組資料單純鼻內(nèi)鏡組Ⅲ級病例復發(fā)率高達37.5%，除與術者的臨床經(jīng)驗有關外，與單純鼻內(nèi)鏡下手術存在一定的視覺和操作盲區(qū)有關。根據(jù)病變范圍,我們逐漸將鼻內(nèi)鏡和鼻外徑路聯(lián)合用于NIP的手術切除。對16例原發(fā)于上頜竇前壁、前下壁、齒槽突或廣泛侵犯上頜竇各壁的NIP患者，單純采用經(jīng)鼻內(nèi)入路手術難以徹底切除腫瘤，聯(lián)合柯-陸手術入路并在多角度內(nèi)鏡指引下,可以比較細致的處理竇內(nèi)微小病灶。對1例來源于單側額竇且竇腔氣化較好，額竇廣泛為腫瘤組織占據(jù)、竇腔擴大的患者,由鼻內(nèi)入路很難窺清整個額竇腔,故在患側眉弓內(nèi)側電鉆磨開約1cm大的孔,由此孔和鼻內(nèi)雙入路引入鼻內(nèi)鏡、用篩竇鉗及刮匙上下清除竇內(nèi)、額隱窩周圍的腫瘤組織;對2例鼻竇廣泛侵犯和3例突破上頜竇前壁的IV級病例,單純采用鼻內(nèi)鏡手術操作難度大,術中出血較多,鏡面易污染,術野結構不易辨清,易造成腫瘤殘留和術后復發(fā),我們先采用鼻側切開切除大塊的腫瘤組織,然后在鼻內(nèi)鏡高分辨率下切除篩竇、上頜竇、蝶竇及額竇的細微病變,有利于徹底切除腫瘤組織,減少復發(fā)。本組資料顯示，對于KrouseⅢ級病變者,選用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外徑路手術組的復發(fā)率較其他兩組低,差異有統(tǒng)計學意義。因此,我們認為，在NIP的手術治療中，鼻內(nèi)鏡手術并不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)鼻側切開術，二者應有機結合，才能取得最佳的手術療效。

典型的NIP與鼻息肉鑒別多無困難，但二者混合存在或者不典型的NIP鑒別起來相對困難。本組資料顯示術前或術中明確診斷的患者，其術后復發(fā)率(21.1%)低于術后診斷的患者(31.0%)。鼻息肉作為良性腫瘤與NIP的處理原則是不同的，NIP原發(fā)部位的黏膜或粘骨膜要全部清理干凈，對病變竇腔局部及周圍一定安全范圍內(nèi)的組織施行骨骼化。因此，我們認為，術前或術中病理取材時應在鼻腔黏膜充分收縮后行鼻內(nèi)鏡檢查，從“息肉”隱蔽部位特別是基底部取活檢點，不應該從表淺處取病理活檢。

Waitz等^⑦觀察到NIP腫瘤主要在原發(fā)部位復發(fā)，因此腫瘤切除不徹底是復發(fā)的根本原因之一。我們總結多年來鼻內(nèi)鏡手術的經(jīng)驗，結合傳統(tǒng)的鼻外入路方法，根據(jù)NIP的Krouse分級，提出了如下方法：①單純鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)手術：主要適用于Krouse分類I級與II級的NIP患者。鄭春泉等^⑧也認為局限性腫瘤可在鼻內(nèi)鏡下完成，這已成為國內(nèi)外學者共識;②鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路手術：適用于Krouse分類Ⅲ級及選擇性Ⅳ級NIP患者。優(yōu)點是對于原發(fā)于或廣泛存在于上頜竇、額竇的NIP的切除，可以避免盲區(qū)，徹底切除微小病灶。鄭春泉等^⑧也認為對于難于窺視的部位,例如上頜竇內(nèi)側壁,應采用鼻內(nèi)外聯(lián)合入路的方法;如果病變向額竇擴展,則采用鼻外入路。NIP廣泛存在或向鼻外侵犯的,可先于鼻側切開或面中部掀翻,切除大塊腫瘤后,這時出血減少,利用鼻內(nèi)鏡高分辨率、多視角的優(yōu)勢,切除額隱窩、眶紙板、顱底和蝶竇等細微處的病變，為徹底切除腫瘤提供了可能。

但是,術前、術中明確病理診斷和病變范圍，選擇恰當?shù)氖中g入路和切除范圍是影響NIP手術療效的關鍵。對于Krouse分類Ⅰ級與Ⅱ級的病例采用鼻內(nèi)鏡手術，對于病變范圍廣泛和多次手術復發(fā)的Ⅲ期、Ⅳ期患者,鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路治療NIP是一種較好的選擇,值得在臨床實踐中進一步探討。

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