【關鍵詞】鼻咽腫瘤;顱神經;放射損傷

引言

放射性顱神經損傷是鼻咽癌患者放射治療后較為常見的并發(fā)癥之一，它嚴重影響患者的生存質量，日益受到人們的關注。我們回顧性分析我院2001 06/2006 06行鼻咽癌放療后出現(xiàn)RICN患者32例，探討鼻咽癌放射治療后RICN發(fā)病特點，提高對本病的認識。

1、臨床資料

同時符合以下條件者即可診斷為RICN：有放療病史;鼻咽或頸部照射劑量≥60Gy;有較長潛伏期(放療開始至發(fā)病時間≥3mo;有顱神經中的任一條或多條神經出現(xiàn)損傷的癥狀和體征。持續(xù)頭痛、鼻咽未見腫物、頸部未觸及腫塊;鼻咽及頸部CT或MRI檢查未見腫瘤復發(fā)征象(有喉返神經損傷者掃描至上縱隔);臨床表現(xiàn)穩(wěn)定或進展緩慢，持續(xù)1a以上。RICN患者32(男25，女7)例。其中鱗癌25例，未分化7例。單程放療21例，行再程放療11例;放射治療射線采用6MVX線或60Coγ射線;采用面頸聯(lián)合野23例，其余9例以耳前野為主野，耳后野或顱底野補量(6～10Gy)。32例患者均為III、IV期。多有顱底骨質破壞、或蝶竇、篩竇、海綿竇受侵犯。射野上界在聽眥線上2～3cm。鼻咽原發(fā)灶放療劑量66～74(中位70)Gy，復發(fā)行再程放療劑量50～70(中位60)Gy。本組資料顯示，任何1支顱神經均可發(fā)生損傷，單支顱神經損害11例，2～4支顱神經損害23例，以舌下神經、迷走神經和舌咽神經損傷最為多見。本組舌下神經損傷發(fā)生率最高(18例，56.2%)。其次為迷走神經(12例，37.5%)和舌咽神經(9例，28.1%);其它顱神經損傷依次為三叉神經7例;副神經5例;視神經和面神經各2例;嗅神經、動眼神經和滑車神經各1例。RICN可以發(fā)生于放療后任何時間，但以3～7a為多。32例患者中隨訪28例，隨訪期0.5～12a，15例出現(xiàn)神經癥狀者，在10mo～6a內死亡，其中死于腫瘤7例，腦、神經損傷5例，鼻咽大出血2例，其它疾病1例。現(xiàn)生存13例，出現(xiàn)神經癥狀后生存0.6～12a，其中7例病情趨于穩(wěn)定，6例病情逐漸加重、神經損傷數增多。

2、討論

RICN的發(fā)生不僅僅是神經的直接損傷，還與神經周圍血管損傷及周圍組織纖維化引起的繼發(fā)性改變和免疫學原因有關^①。神經元細胞對輻射的耐受性較高，一般照射100Gy才能使細胞損傷。但神經膠質細胞改變對輻射耐受性不高，經大劑量照射可直接引起細胞變性、壞死及脫髓鞘。RICN以舌下神經損傷最常見，其次為迷走神經和舌咽神經。本組舌下神經損傷發(fā)生率最高(56.2%)。其次為迷走神經(37.5%)和舌咽神經(28.1%)，與文獻^②報道基本相同。舌下神經由舌下神經管出顱后，斜向外下經頸內動脈、舌咽和迷走神經后方，沿頸內動靜脈間下行，至下頜角處呈弓狀彎曲向前經下頜舌骨肌深面支配舌肌。迷走神經在頸動脈鞘內，頸內動靜脈之間的后方直行下降入胸，沿途分支支配咽喉肌，并分別在右鎖骨下動脈第一段和主動脈弓左前而發(fā)出兩側的喉返神經。舌咽神經出顱后位于頸內靜脈前外側，然后斜向前下，經頸內動靜脈之間，達莖突諸肌深面，鉤繞莖突咽肌下緣曲行向前進入舌底，支配咽縮肌和莖突咽肌。此三對顱神經共同經過的頸動脈鞘區(qū)包括在鼻咽癌放射治療的臨床靶區(qū)，舌咽和/或迷走神經損傷后出現(xiàn)咽反射和軟腭反射消失、病側軟腭上提障礙、進食易向鼻腔返流、飲水嗆咳、聲嘶、嚴重者吞咽和吸氣困難;舌下神經損傷出現(xiàn)患者舌肌萎縮、可見肌束顫動、伸舌時偏向患側，雙側損傷者伸舌無力、吞咽及言語困難^③。而且，RICN一旦發(fā)生，難以治愈，最終多因并發(fā)肺炎、惡病質死亡。RICN缺乏有效的治療手段，對必須行高劑量照射及再程放療的患者，要對患者及家屬講明征得他們的同意。對放療后患者采用終生隨訪制度，指導他們進行康復治療及功能鍛煉，及時治療各種并發(fā)癥，提高患者的生存質量。

【參考文獻】

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