【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;不典型闌尾炎

闌尾炎是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，一般來(lái)說(shuō)也是比較容易診斷與治療的疾病。約80%以上的急性闌尾炎具有典型的臨床癥狀和體征，包括轉(zhuǎn)移性右下腹痛和局限性壓痛，診斷通常無(wú)困難。但少數(shù)闌尾炎患者缺乏典型的臨床癥狀和體征，常給診斷帶來(lái)一定的困難，造成誤診誤治。近年來(lái)，我們將腹腔鏡技術(shù)引入對(duì)不典型闌尾炎的診斷與治療，效果滿意。

例1，男，54歲。主訴臍周及右側(cè)腹部疼痛2d。起病時(shí)先感臍周及右側(cè)腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，開(kāi)始無(wú)發(fā)燒，1d后發(fā)燒，體溫達(dá)39℃，嘔吐2次。入院查體：BP120/80mmHg,P86次/min，T38.5℃，精神不振，痛苦貌，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，滿腹有壓痛及肌緊張，以右上腹部為主，反跳痛明顯，腸鳴音弱。腹透示右膈下游離氣體影，腹腔穿刺陰性。診斷為胃腸道穿孔并彌漫性腹膜炎。急診行腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有黃色膿性液體約600ml，探查胃、十二指腸、小腸及結(jié)腸未見(jiàn)穿孔，闌尾末端壞疸穿孔，并與大網(wǎng)膜粘連，分離粘連，發(fā)現(xiàn)闌尾根部水腫較輕，遂行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，徹底沖洗腹腔，放置腹腔引流管。術(shù)后患者恢復(fù)順利，5d治愈出院。例2，女，68歲。有腦血栓病史10余年。出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛20d，外院以腸炎、腸梗阻治療，效果差，轉(zhuǎn)入我院。入院查體：BP96/60mmHg,P90次/min，T37.5℃。心肺聽(tīng)診未聞及異常，腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，壓痛以臍周為主，無(wú)明顯反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。左側(cè)肢體活動(dòng)不利。腹透見(jiàn)腸管脹氣，未見(jiàn)液氣平面。先給予胃腸減壓，肥皂水灌腸及抗感染治療處理，腹痛略有減輕，但仍未大便。經(jīng)保守治療3d，病情無(wú)明顯緩解，擬診為粘連性腸梗阻，決定行腹腔鏡手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)有較多淡黃色炎性滲出液，闌尾充血水腫明顯，呈扭曲狀，與周圍小腸部分粘連，闌尾因粘連被牽拉至臍下，故本患者臍周壓痛明顯，探查其他臟器無(wú)異常，遂行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后4d治愈出院。例3，女，24歲。主訴下腹痛3d。門診B超示右下腹包快，無(wú)液性暗區(qū)，遂以右附件包塊收入院。入院查體：BP110/65mmHg,P80次/min，T37.4℃。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹壓痛，無(wú)明顯跳痛，以右下腹為主，右下腹近附件區(qū)可捫及壓痛性腫塊。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.9×109/L，中性0.80。診斷為右附件腫塊，擬行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中探查未見(jiàn)左右附件炎癥及囊實(shí)性腫塊，見(jiàn)闌尾兗血化膿，末端被大網(wǎng)膜包繞形成一炎性包塊，與盆壁粘連。遂行腹腔鏡下粘連松解，闌尾切除術(shù)，沖洗腹腔，未置引流。術(shù)后恢復(fù)順利，4d治愈出院。

討論

上述病例表明，部分急性闌尾炎患者臨床癥狀和體征變化多端，腹痛極不典型，有的表現(xiàn)為全腹痛，有的無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛或腹痛位于臍周、右下腹、右腰部和會(huì)陰部。腹痛的程度也很不一致。如例2以陣發(fā)性腹痛為主，腸鳴音亢進(jìn)，給予灌腸后可緩解，極似粘連性腸梗阻。例1和例3腹痛不是很劇烈，均有不同程度的發(fā)熱，腹部體征亦不顯著，診斷急性闌尾炎證據(jù)不足被誤診。此外患者的低抗力和闌尾炎的致病菌也可顯著影響闌尾炎的臨床表現(xiàn)，例如老年人的免疫功能差，腹壁肌肉萎縮，致使臨床癥狀和體征不清，或梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌感染等會(huì)使闌尾炎迅速發(fā)展產(chǎn)生例1相似的危險(xiǎn)癥狀。因此外科醫(yī)師必須熟悉上述非典型闌尾炎的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問(wèn)病史并做細(xì)心全面的體格檢查，才能做出正確診斷。腹腔鏡作為近年來(lái)普及利用的新技術(shù)在對(duì)腹痛患者的診斷與治療中越來(lái)越成為首選，它不僅能明確診斷，而且在明確診斷后立即給予治療，或指導(dǎo)腹壁切口的部位及大小，迎合了人類所追求的以最小的創(chuàng)傷治療外科疾病的目的，打破了手術(shù)必須剖腹的傳統(tǒng)觀念。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)創(chuàng)傷小;(2)可在直視下鑒別與闌尾炎臨床診斷極易混淆的其他急腹癥;(3)對(duì)各種急腹癥可同時(shí)用腹腔鏡達(dá)到診斷治療的目的;(4)切口感染率明顯降低;(5)沖洗充分;(6)腹腔鏡手術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率降低;(7)女性患者腹腔鏡闌尾手術(shù)后不孕癥的發(fā)生率明顯降低。同時(shí)患者的住院時(shí)間短，住院費(fèi)用無(wú)明顯增加，易被患者所接受。因此，腹腔鏡用于不典型闌尾炎的診治，具有明確診斷，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。