【關鍵詞】 子宮切除

在基層醫院發生于圍生期的產婦大出血，經各種保守方法治療無效的情況下，急診子宮切除是搶救病人生命的一種有效方式。我院從1995年1月～2006年1月施此術47例，現將這些病例做回顧性分析。

1 臨床資料

1995年1月～2006年1月，我院住院分娩總數43207例，急診子宮切除47例，占總分娩數的0.109%。其中剖宮產7200例，剖宮產后子宮切除40例，占剖宮產數的0.556%，同期的陰道分娩36007例，娩后子宮切除7例，占分娩總數的0.019%。

1.1 一般資料 (1)年齡：20～42歲，平均32歲;(2)產次：初產婦20例，經產婦15例，≥3胎者12例;(3)流產、刮宮產史：有流產、刮宮產史21例，有刮宮產史17例;(4)孕周：<37孕周16例，足月孕25例，>42孕周3例，產褥期3例。

1.2 手術指征 47例;產科急診子宮切除指征：胎盤植入8例，胎盤粘連2例，前置胎盤6例，胎盤早剝5例，子宮破裂18例，子宮收縮乏力6例，羊水栓塞2例。見表1。表1 47例急診子宮切除指征18例子宮破裂、10例疤痕破裂、3例產褥期子宮切口破開出血、1例陰道產后宮頸裂傷延至子宮下段、4例因梗阻性難產致子宮破裂、5例胎盤早剝均并發子宮卒中和(或)凝血功能障礙，出血均在1500ml以上。子宮乏力出血包括剖宮產術后3～5h子宮出血再行子宮切除手術3例。

1.3 手術方式 44例為子宮次全切除術、3例為子宮全切除術。其中陰道修補1例，膀胱修補2例。

1.4 麻醉方式 連續硬膜外麻醉或全麻。

1.5 出血量與輸血情況 出血量>1000ml 25例，出血量≥2000ml 20例，失血性休克40例全部輸血。

1.6 并發癥 本組無手術損傷，常見并發癥：貧血7例、泌尿系感染3例、腹腔滲血1例、腹壁血腫1例。

1.7 病理診斷 子宮標本均做病理檢查，結果與臨床診斷基本相符。

1.8 孕產婦死亡情況 死亡3例，分別為子宮破裂、子宮卒中、羊水栓塞，出血量多達4000ml。術后緊急搶救無效死于出血性休克、腎功能衰竭、DIC等。

2 討論

胎盤因素是造成難以控制的產科子宮出血的首要原因。其中前置胎盤伴或不伴胎盤植入，胎盤早剝是急診子宮切除的主要指征。這與人工流產和剖宮產的增加造成子宮內膜受損有關。另外，濫用縮宮素，產程處理不當造成子宮破裂，子宮疤痕裂開是產科子宮切除的另一重要因素。因此，加強計劃生育宣傳工作，正確處理異常分娩，謹慎使用縮宮素，嚴格把握剖宮產指征，是降低手術急診子宮切除率的有效方法之一。

手術時機的選擇：產科急診子宮切除手術指征：(1)不能控制的產科大出血。(2)嚴重的宮腔感染。此時產婦多處在休克的狀態，在決定手術時，既不能輕率決定，也不能僥幸等等，只能在積極抗休克的情況下，不失時機地進行手術。

手術方式的選擇：手術采用全子宮切除和子宮次全切除兩種基本術式。但以子宮次全切除術為多。(1)患者多病情危重，子宮次全切除術術式簡單、費時少、止血迅速。(2)受術者多為年輕育齡婦女，做較高部位子宮切除，保留少部分子宮下段，可有少量月經，符合女性生理和心理要求。(3)對子宮下段、宮頸、陰道壁撕裂者，子宮次切除后，可另行修補。(4)對有DIC、胎盤植入部位過低、子宮次全切除后保留部分仍出血不止者行子宮全切除術。

手術注意要點：(1)妊娠子宮體積大，輸尿管接近膨大的宮頸，在游離膀胱時，應將輸尿管向側方推移以免在處理宮旁血管時誤傷輸尿管。(2)子宮破裂者往往解剖不清楚，破裂口形狀各不同，邊緣不整齊，或伴闊韌帶血腫，膀胱損傷等，因此術中要仔細查清解剖關系，做到快中不亂。(3)子宮疤痕切口裂開者，子宮次切平面應在原切口下1.5～2cm，切在健康組織下方，既達到止血目的，又有利于殘端切口愈合。(4)初產婦胎兒死亡者或要求保留生育功能者，如病情允許，可試行髂內動脈結扎，失敗后再行子宮切除。髂內動脈結扎也可以控制子宮切除前的大出血。本組2例行髂內動脈結扎，因術野不清，病情重，告失敗。(5)對于子宮卒中伴有凝血功能障礙或嚴重子宮感染者，關腹前要常規放置腹腔引流管，使腹腔滲血和滲液排出，便于觀察術后腹腔內病情。本組1例因術后19h腹脹、腹瀉，病人發生心衰，B超復查見：腹腔積液，引導下穿刺：抽出陳舊血液，再次開腹引流，增加了患者的痛苦，延長了痊愈時間。