【關(guān)鍵詞】 子宮切除

在基層醫(yī)院發(fā)生于圍生期的產(chǎn)婦大出血，經(jīng)各種保守方法治療無效的情況下，急診子宮切除是搶救病人生命的一種有效方式。我院從1995年1月～2006年1月施此術(shù)47例，現(xiàn)將這些病例做回顧性分析。

1 臨床資料

1995年1月～2006年1月，我院住院分娩總數(shù)43207例，急診子宮切除47例，占總分娩數(shù)的0.109%。其中剖宮產(chǎn)7200例，剖宮產(chǎn)后子宮切除40例，占剖宮產(chǎn)數(shù)的0.556%，同期的陰道分娩36007例，娩后子宮切除7例，占分娩總數(shù)的0.019%。

1.1 一般資料 (1)年齡：20～42歲，平均32歲;(2)產(chǎn)次：初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，≥3胎者12例;(3)流產(chǎn)、刮宮產(chǎn)史：有流產(chǎn)、刮宮產(chǎn)史21例，有刮宮產(chǎn)史17例;(4)孕周：<37孕周16例，足月孕25例，>42孕周3例，產(chǎn)褥期3例。

1.2 手術(shù)指征 47例;產(chǎn)科急診子宮切除指征：胎盤植入8例，胎盤粘連2例，前置胎盤6例，胎盤早剝5例，子宮破裂18例，子宮收縮乏力6例，羊水栓塞2例。見表1。表1 47例急診子宮切除指征18例子宮破裂、10例疤痕破裂、3例產(chǎn)褥期子宮切口破開出血、1例陰道產(chǎn)后宮頸裂傷延至子宮下段、4例因梗阻性難產(chǎn)致子宮破裂、5例胎盤早剝均并發(fā)子宮卒中和(或)凝血功能障礙，出血均在1500ml以上。子宮乏力出血包括剖宮產(chǎn)術(shù)后3～5h子宮出血再行子宮切除手術(shù)3例。

1.3 手術(shù)方式 44例為子宮次全切除術(shù)、3例為子宮全切除術(shù)。其中陰道修補1例，膀胱修補2例。

1.4 麻醉方式 連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。

1.5 出血量與輸血情況 出血量>1000ml 25例，出血量≥2000ml 20例，失血性休克40例全部輸血。

1.6 并發(fā)癥 本組無手術(shù)損傷，常見并發(fā)癥：貧血7例、泌尿系感染3例、腹腔滲血1例、腹壁血腫1例。

1.7 病理診斷 子宮標(biāo)本均做病理檢查，結(jié)果與臨床診斷基本相符。

1.8 孕產(chǎn)婦死亡情況 死亡3例，分別為子宮破裂、子宮卒中、羊水栓塞，出血量多達4000ml。術(shù)后緊急搶救無效死于出血性休克、腎功能衰竭、DIC等。

2 討論

胎盤因素是造成難以控制的產(chǎn)科子宮出血的首要原因。其中前置胎盤伴或不伴胎盤植入，胎盤早剝是急診子宮切除的主要指征。這與人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的增加造成子宮內(nèi)膜受損有關(guān)。另外，濫用縮宮素，產(chǎn)程處理不當(dāng)造成子宮破裂，子宮疤痕裂開是產(chǎn)科子宮切除的另一重要因素。因此，加強計劃生育宣傳工作，正確處理異常分娩，謹(jǐn)慎使用縮宮素，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，是降低手術(shù)急診子宮切除率的有效方法之一。

手術(shù)時機的選擇：產(chǎn)科急診子宮切除手術(shù)指征：(1)不能控制的產(chǎn)科大出血。(2)嚴(yán)重的宮腔感染。此時產(chǎn)婦多處在休克的狀態(tài)，在決定手術(shù)時，既不能輕率決定，也不能僥幸等等，只能在積極抗休克的情況下，不失時機地進行手術(shù)。

手術(shù)方式的選擇：手術(shù)采用全子宮切除和子宮次全切除兩種基本術(shù)式。但以子宮次全切除術(shù)為多。(1)患者多病情危重，子宮次全切除術(shù)術(shù)式簡單、費時少、止血迅速。(2)受術(shù)者多為年輕育齡婦女，做較高部位子宮切除，保留少部分子宮下段，可有少量月經(jīng)，符合女性生理和心理要求。(3)對子宮下段、宮頸、陰道壁撕裂者，子宮次切除后，可另行修補。(4)對有DIC、胎盤植入部位過低、子宮次全切除后保留部分仍出血不止者行子宮全切除術(shù)。

手術(shù)注意要點：(1)妊娠子宮體積大，輸尿管接近膨大的宮頸，在游離膀胱時，應(yīng)將輸尿管向側(cè)方推移以免在處理宮旁血管時誤傷輸尿管。(2)子宮破裂者往往解剖不清楚，破裂口形狀各不同，邊緣不整齊，或伴闊韌帶血腫，膀胱損傷等，因此術(shù)中要仔細查清解剖關(guān)系，做到快中不亂。(3)子宮疤痕切口裂開者，子宮次切平面應(yīng)在原切口下1.5～2cm，切在健康組織下方，既達到止血目的，又有利于殘端切口愈合。(4)初產(chǎn)婦胎兒死亡者或要求保留生育功能者，如病情允許，可試行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，失敗后再行子宮切除。髂內(nèi)動脈結(jié)扎也可以控制子宮切除前的大出血。本組2例行髂內(nèi)動脈結(jié)扎，因術(shù)野不清，病情重，告失敗。(5)對于子宮卒中伴有凝血功能障礙或嚴(yán)重子宮感染者，關(guān)腹前要常規(guī)放置腹腔引流管，使腹腔滲血和滲液排出，便于觀察術(shù)后腹腔內(nèi)病情。本組1例因術(shù)后19h腹脹、腹瀉，病人發(fā)生心衰，B超復(fù)查見：腹腔積液，引導(dǎo)下穿刺：抽出陳舊血液，再次開腹引流，增加了患者的痛苦，延長了痊愈時間。