崔金暉，李萍，張媛，范建輝

(中山大學附屬第三醫院產科，廣東廣州510630)

【目的】探討Bakri子宮填塞球囊導管對前置胎盤剖宮產術中止血的治療效果。

【方法】對2011年5月1日至2013年9月30日在中山大學附屬第三醫院及嶺南分院分娩的前置胎盤患者進行回顧分析，將剖宮產術中出血均大于500mL者納入研究，入組病例共74例，按照是否應用Bakri子宮填塞球囊導管止血進行分組，應用Bakri子宮填塞球囊導管者(研究組)34例，未應用Bakri子宮填塞球囊導管者(對照組)40例，對兩組患者的年齡、孕次、分娩周數、新生兒出生體質量、產后24h出血量、手術時間、術后白細胞及中性粒細胞、子宮切除情況進行對比分析，從而探討Bakri子宮填塞球囊導管對前置胎盤剖宮產術中止血的治療效果。將放置Bakri子宮填塞球囊導管后出血減少，無需采取其他治療措施者定義為治療成功。

【結果】兩組比較，患者年齡、孕次、分娩孕周、新生兒出生體質量、產后24h出血量及白細胞、中性粒細胞對比差異無統計學意義(P>0.05)。研究組急診手術13例，手術時間52.79(35～85)min;對照組5例，手術時間74.33(40～330)min.差異有統計學意義(P<0.05)。研究組中2例放置Bakri子宮填塞球囊導管后因持續性陰道出血行介入子宮動脈栓塞術，治療成功32例，成功率為94.12%，無子宮切除病例，對照組中5例行子宮次全切除術，差異有統計學意義(P<0.05)。

【結論】Bakri子宮填塞球囊導管放置簡單快速，可實時觀察出血量，可以有效地控制前置胎盤剖宮產術中及產后出血，不增加產褥感染風險.可降低子宮切除率。

產后出血是孕產婦死亡的主要原因，占全球孕產婦死亡的1/4(1)，子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷和凝血功能異常是引起產后出血的四大原因。隨著宮腔鏡、人工流產等手術操作的增加，前置胎盤發病率逐年升高，且剖宮產率居高不下。近年兇險性前置胎盤發病率處于上升趨勢，據統計大約每250個孕產婦中有1個發生前置胎盤(2)，且前置胎盤合并胎盤粘連、植入幾率增加，胎盤因素所致的產后出血也隨之呈上升趨勢，剖宮產術中因前置胎盤造成的嚴重出血仍是孕產婦死亡的主要原因之一。因此，尋求安全有效的預防和治療前置胎盤剖宮產術中出血的方案非常迫切。前置胎盤剖宮產術中出血原因主要為胎盤剝離面出血、胎盤附著處子宮下段收縮乏力、胎盤粘連或植入，為了減少出血量，降低子宮切除率，常用方法包括局部縫合止血、子宮動脈或髂內動脈結扎、子宮背包式縫合、宮腔填塞、介人性動脈栓塞，本文就我院使用Bakri子宮填塞球囊導管治療前置胎盤剖宮產術中出血的臨床效果進行初步探討。

1材料與方法

1.1 病例資料

對2011年5月1日至2013年9月30日在中山大學附屬第三醫院及嶺南分院住院分娩的前置胎盤患者進行回顧性病例對照分析，剖宮產術中出血量均大于500mL，入組病例共74例，其中應用Bakri子宮填塞球囊導管治療前置胎盤剖宮產術中出血者34例，收集其臨床資料包括年齡、孕次、分娩周數、新生兒出生體質量、產后24h出血量、手術時間、術后白細胞及中性粒細胞、子宮切除情況，統計Bakri子宮填塞球囊導管放置方式、球囊充盈無菌水量以及方式Bakri子宮填塞球囊導管治療失敗后采取的其他治療措施。將放置Bakri子宮填塞球囊導管后出血減少，無需采取其他治療措施者定義為治療成功，放置Bakri子宮填塞球囊導管后陰道持續性出血需要采取其他治療措施者定義為治療失敗。

1.2研究方法

前置胎盤剖宮產術中出血原因包括胎盤剝離面出血、胎盤附著處子宮下段收縮乏力、胎盤粘連或植入，宮縮乏力者均采取按摩子宮、藥物加強宮縮，胎盤剝離面滲血者可見出血處首先采用“8”字局部縫合止血，胎盤殘留者均盡量清出胎盤組織，以上治療后如有持續性出血，研究組將Bakri子宮填塞球囊導管經腹或經陰道在無菌條件下放人宮腔，引流管接引流瓶便于實時監測止血效果及后續出血情況。對照組經以上治療后仍有持續性陰道流血行雙側子宮動脈上行支結扎術或子宮背包式縫合術，出血兇猛者行子宮次全切除術。

Bakri子宮填塞球囊導管剖宮產術中經腹放置方法：將Bakri子宮填塞球囊導管的球囊端放人官腔，術者固定球囊，同時使用無齒卵圓鉗將另一端 (包括注水端和引流端)自子宮頸口送人陰道內，臺下專人負責下拉導管，縫合子宮切口后用無菌生理鹽水自注水端充盈球囊，充盈無菌生理鹽水量250-500 mL不等，注意縫合子宮切口時不要刺破球囊。引流端接附加引流瓶。

經陰道放置Bakri子宮填塞球囊導管方法：常規消毒外陰及陰道，無菌窺陰器窺開陰道暴露宮頸，消毒宮頸，予宮頸鉗鉗夾固定宮頸，超聲引導下將Bakri子宮填塞球囊導管經宮頸置入宮腔內，用無菌生理鹽水自注水端充盈球囊。充盈無菌生理鹽水量，引流端接附加引流瓶，超聲再次確認球囊位置。

放置后均予陰道填塞無菌紗布2～3塊以防止球囊脫落。

1.3統計學分析

采用SPss13.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差(`x±s)表示。組間差異比較采用t檢驗;非正態分布的計量資料采用中位數(最小值～最大值){M(Min-Max)}表示，組間差異比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數和率表示，組間比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者的一般臨床特點

兩組患者的一般臨床特點見表1。兩組間除緊急手術比例外，其余指標差異沒有統計學意義。

2.2兩組患者產后24 h出血量、手術時間、白細胞、中性粒細胞及子宮切除情況

兩組患者產后24h出血量、手術時間，術后24h白細胞、中性粒細胞及子宮切除情況對比見表2。

2.3 Bakrj子宮填塞球囊導管放置

研究組經腹放置球囊32例，經陰道放置2例，1例中央性前置胎盤并發重度子癇前期、胎盤早剝，術中應用縮宮素、欣母沛加強宮縮，胎盤剝離面未見明顯出血.術后短時間內陰道出血量多，在超聲引導下放置Bakri子宮填塞球囊導管后陰道出血減少，另1例同時合并邊緣性前置胎盤、疤痕子宮、胎盤粘連，術中出血不多，關腹后按壓宮底陰道流血約1 000 mL。立即超聲引導下放置Bakri子宮填塞球囊導管后陰道出血減少。2例放置Bakri子宮填塞球囊導管后持續性陰道流血，1例中央性前置胎盤合并疤痕子宮、胎盤植人，術中出血1 000mL，術中經腹放置Bakri子宮填塞球囊導管.術畢返回病房1h球囊引流管引流量1500ml，行介入雙側子宮動脈栓塞術后陰道出血減少。另1例中央性前置胎盤伴胎盤植入，術中出血2500 mL，放置Bakri子宮填塞球囊導管后出血減少，放置24h引流量1100 mL，拔出球囊時出現大量陰道流血，行介入雙側子宮動脈栓塞術后陰道出血減少。

術中Bakri球囊充盈無菌鹽水量250—500mL不等，若球囊引流量不多，球囊放在24h后拔出，其中1例球囊放置1h引流量達1500ml，予行介入雙側子宮動脈栓塞后拔出。產后無因放置Bakri子宮填塞球囊導管訴嚴重不適病例、無產褥感染病例。

2.4對照組采取的止血方法

對照組40例患者未應用Bakri子宮填塞球囊導管，其中19例單純行雙側子宮動脈結扎術，8例單純行B—Lynch縫合，10例同時行雙側子宮動脈結扎術和B—Lynch縫合，其中2例因術后持續性出血多，且患者生命體征不平穩，后行子宮次全切除術，另3例因術中出血兇猛行子宮次全切除術。5例行子宮次全切除術者均同時合并中央性前置 胎盤、疤痕子宮及胎盤植入。

3 討 論

3.1 Bakrj子宮填塞球囊導管的問世及應用

1992年Bakri(3)首次報道了在官腔同時放置5 ～10個Foley球囊成功控制產后出血。該填塞方法操作簡便且可引流出宮腔內的出血.基于此Bakri設計了Bakri子宮填塞球囊導管，2001年Bakri (4)報道了5例應用Bakri子宮填塞球囊導管治療由于前置胎盤引起的產后出血病例并證實了其有效性達100%，自此Bakri子宮填塞球囊導管(以下簡稱Bakri球囊導管)問世，隨后在國外廣泛被用于產后出血的治療。Bakri球囊導管結構由球囊和導管組成，導管長度58cm，球囊最大容量為500ml，為了避免乳膠可能存在的過敏問題，Bakri球囊和導管材料均為硅膠，是目前唯一專門治療產后子宮出血而設計的球囊導管，將Bakri球囊導管插入子宮，以無菌水充盈，球囊隨即可順應宮腔形狀膨脹，可以迅速控制產后出血。鑒于Bakri球囊導管同時起到壓迫及填塞的作用，目前主要被用于由于宮縮乏力、胎盤剝離面出血引起的產后出血。

3.2國內外應用Bakri球囊導管治療前置胎盤剖宮產術中出血的現狀

傳統的前置胎盤剖宮產術中出血治療方法是先予促宮縮藥物(如縮宮素、米索前列醇及卡前列素氨丁三醇等)及按摩子宮止血，治療無效則行手術治療，包括宮腔填塞(包括紗布、球囊等)、子宮壓迫縫合止血、血管結扎、介入動脈栓塞及子宮切除。前置胎盤剖宮產術中，胎盤娩出后，胎盤附著處往往出現子宮下段收縮不良，尤其合并前次剖宮產史者，由于疤痕處缺少正常子宮肌纖維，子宮疤痕處收縮差，促宮縮藥及按摩子宮治療效果欠佳，常常發生難以控制的出血，從而使得患者輸血、產后感染、子宮切除等幾率增加，增加生理、心理及經濟上的壓力。宮腔填塞球囊可以迅速壓迫子宮肌層及胎盤附著處起到壓迫止血的方法，同時球囊可順應宮腔形狀膨脹促進子宮收縮，迅速控制產后出血。

國外文獻報道.Bakri球囊導管治療前置胎盤剖宮產術中出血有效性80%～100%不等(4-10)，國內報道較少，我院34例應用Bakri球囊導管中2例放置BaK子宮填塞球囊導管后因持續性陰道出血行介入子宮動脈栓塞術，無子宮切除病例，治療成功32例，成功率為94.12%。付晨薇等[11]報道了7例前置胎盤剖宮產術中應用Bakri球囊導管治療產后出血3例治療失敗，其中2例同時合并中央性前置胎盤、疤痕子宮及胎盤植入，1例胎盤粘連、宮縮乏力者球囊充盈量100mL出血多改用宮腔填塞紗布后出血控制。我們的研究，2例治療失敗，1例為同時合并中央性前置胎盤、疤痕子宮及胎盤植入，1例為中央性前置胎盤合并胎盤植入，提示中央性前置胎盤合并疤痕子宮、胎盤植入、球囊充盈無菌液體量可能是影響Bakri球囊控制出血成功的因素，但尚缺乏有效依據證明，目前關于Bakri球囊導管治療失敗因素分析國內外未見相關報道。本研究中球囊充盈無菌液體量250～500 ml不等。我們的應用經驗，對于合并宮縮乏力者充盈量400～500ml，使得球囊充盈整個宮腔.對于胎盤剝離面出血者充盈量可250～300mL即可。對于經產婦、出血量大者可行陰道填塞紗布協助固定球囊位置增加治療成功率。

3.3 前置胎盤剖宮產術中應用Bakri球囊導管的指征

目前關于前置胎盤剖宮產術中應用Bakri球囊導管的明確指征國內外均未見相關報道。近期有國外學者提倡前置胎盤剖宮產術中預防性應用Bakri球囊導管以減少出血量，Beckmann等(12)將52例前置胎盤剖宮產終止妊娠的患者隨機分為兩組，兩組均在胎兒娩出后常規應用縮宮素促進子宮收縮，研究組在胎盤娩出后立即預防性應用Bakri球囊，若放置后持續性出血，再選擇其他方法止血;對照組則在胎盤娩出后專人觀察出血量.若出血多可選擇各種止血方法，包括藥物加強宮縮、局部縫合胎盤剝離面止血、B—Lynch縫合、宮腔填塞(包括Bakri球囊)、子宮動脈或髂內動脈結扎甚至子宮切除。對兩組需要藥物或手術方法止血的比例進行比較.其中前置胎盤合并疤痕子宮差異有統計學意義(Ovs 5;0vs50%)。

我們的研究中，前置胎盤剖宮產術中宮縮乏力者均采取按摩子宮、藥物加強宮縮.胎盤剝離面滲血者可見出血處首先采用“8”字局部縫合止血，胎盤殘留者均盡量清出胎盤組織，以上治療后如有持續性出血則選擇放置Bakri球囊導管。應用Bakri球囊導管者包括急診手術13例，擇期手術21例，其中24h產后出血≥1 000 mL者19例。包括急診手術7例、前置胎盤合并疤痕子宮6例、前置胎盤合并胎盤粘連、植入9例、同時合并前置胎盤、疤痕子宮、胎盤粘連或植入者4例。24h產后出血小于1000 mL者15例，剖宮產術中出血均達到產后出血標準(≥500 mL)(13)，包括急診手術6例、擇期手術9例，其中10例均同時合并其他易增加產后出血機率的并發癥。有2例術中未放置Bakri球囊導管，術后因出血多經陰道放置，1例中央性前置胎盤并發重度子癇前期、胎盤早剝，1例同時合并邊緣性前置胎盤、疤痕子宮、胎盤粘連。

對照組40例患者未放置Bakri球囊導管中5例出血多行子宮次全切除術.其中2例術中同時行雙側子宮動脈結扎和B—Lvnch縫合，術后出血多，患者生命體征不穩定行子宮次全切除術，34例患者中有2例放置Bakri囊導管后持續性陰道流血，行介入雙側子宮動脈栓塞術后陰道出血減少，無子宮切除病例。兩組相比子宮切除率差異有統計學意義(P<0.05),此外研究提示即使治療失敗，Bakri球囊導管亦可起到暫時壓迫止血作用，提供時間行介入性動脈栓塞術，或提供時間轉至條件充足的上級醫院診治。國外文獻報道(13)，Bakri球囊治療產后出血的有效性與其他保守性治療方法如動脈栓塞、子宮動脈結扎、子宮背包式縫合無差異，我國尚未見相關文獻報道。我們的研究提示研究組與對照組產后24 h出血量，術后24 h白細胞及中性粒細胞比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后24 h白細胞及中性粒細胞兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但研究組手術時間較對照組短，差異有統計學意義。

綜上，Bakri子宮填塞球囊導管可以作為一種相對快速、簡便的控制前置胎盤剖宮產術中出血的方法，根據我們的應用經驗、文獻報道，結合我國國情、Bakri球囊導管價格，我們認為對于前置胎盤剖宮產術中出血者應首先采取藥物或其他較簡便手術方法止血，若止血效果不良可考慮應用Bakri球囊導管。考慮到目前研究例數較少，且國內外均尚無多中心研究，無循證醫學依據。暫不主張前置胎盤剖宮產術中均預防性應用Bakri球囊導管。對于前置胎盤術前出血多，前置胎盤合并疤痕子宮、重型胎盤早剝等增加產后出血概率的并發癥尤其需要急診手術者，傾向于預防性應用。

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