7月23日上午10點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)“按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費(fèi)2.0版分組方案”新聞發(fā)布會(huì)，并正式發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi) 2.0 版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)、《按病組(DRG)付費(fèi)分組方案2.0版》、《按病種分值(DIP)付費(fèi)病種庫(kù)2.0版》。

2019年和2021年，國(guó)家醫(yī)保局分別發(fā)布了DRG分組1.0版和1.1版，今年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》實(shí)施的第三年，DRG/DIP支付方式再次迎來(lái)重要革新。

截至2023年底，全國(guó)超9成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展 DRG/DIP 支付方式改革，改革對(duì)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。

國(guó)家醫(yī)保局介紹，隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問(wèn)題，希望國(guó)家對(duì)分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

為有效回應(yīng)各方關(guān)切，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)歷史數(shù)據(jù)，其中DRG收集2020年以來(lái)78個(gè)城市的5371萬(wàn)條病例數(shù)據(jù)，DIP收集91個(gè)城市的4787萬(wàn)條病例數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家的統(tǒng)計(jì)分析，依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)等開(kāi)展幾十場(chǎng)臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財(cái)政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議，形成了 2.0版分組方案。

《通知》還明確2.0版分組方案的執(zhí)行時(shí)間點(diǎn)。原則上，2024年新開(kāi)展DRG/DIP 付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開(kāi)展 DRG/DIP 付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在 2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保 2025年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規(guī)范性、統(tǒng)一性。

觀察《通知》，此次 DRG/DIP 2.0版分組方案釋放出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)的極大善意，三年來(lái)各方對(duì)DRG/DIP支付方式改革的意見(jiàn)得到了充分反饋和解決，如特例單議機(jī)制、探索除外機(jī)制、提升醫(yī)保基金結(jié)算清算效率、預(yù)付金管理等。

01

用好特例單議機(jī)制

探索創(chuàng)新藥械除外機(jī)制

● 特例單議機(jī)制

“特例單議”是DRG/DIP2.0版分組方案的最大亮點(diǎn)之一。醫(yī)療本身千變?nèi)f化，醫(yī)保支付方式改革也因此不斷進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。“特例單議”成為DRG/DIP改革的“氣口”。

《通知》明確，特例單議機(jī)制是 DRG/DIP支付方式改革的重要組成部分，對(duì)保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用具有重要意義。各地要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。

對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按 DRG/DIP 標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，特例單議數(shù)量原則上為 DRG 出院總病例的5%或DIP出院總病例的 5‰以內(nèi)。

統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按季度或月組織臨床專家對(duì)特例單議病例進(jìn)行審核評(píng)議，根據(jù)專家評(píng)議結(jié)果可實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)予以補(bǔ)償。審核評(píng)議過(guò)程中要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，做到科學(xué)公正、便捷高效。統(tǒng)籌地區(qū)要對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過(guò)的數(shù)量等進(jìn)行公告并形成機(jī)制，2025年7月對(duì)當(dāng)年上半年情況進(jìn)行公告，以后每半年一次。

● 除外機(jī)制

此外，地方上近幾年探索的“除外機(jī)制”也被寫(xiě)進(jìn)《通知》。文件強(qiáng)調(diào)，探索除外機(jī)制，對(duì)符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項(xiàng)目付費(fèi)或以權(quán)重(點(diǎn)數(shù))加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入 DRG/DIP 付費(fèi)。

據(jù)觀察，為支持創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)順利進(jìn)入臨床，北京、上海、廣東、海南等地陸續(xù)提出在DRG/DIP支付方面對(duì)創(chuàng)新藥械除外支付，這次除外機(jī)制被國(guó)家層面納入，更多創(chuàng)新藥械企業(yè)將在此次改革中受益。

02

提升基金結(jié)算清算效率

全面清理應(yīng)付未付費(fèi)用

● 次年6月底前全面完成清算

文件明確，要求各地加快推進(jìn)年度基金清算工作，確保次年6月底前全面完成清算。

各統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真組織開(kāi)展月結(jié)算工作，進(jìn)一步提升結(jié)算效率，原則上費(fèi)用結(jié)算時(shí)間自申報(bào)截止次日起不超過(guò)30個(gè)工作日。

要按協(xié)議落實(shí)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，確保約定的預(yù)算全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。要注重激勵(lì)與約束并重，將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核結(jié)果與清算相結(jié)合。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP 病組(病種)支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績(jī)效分配指標(biāo)掛鉤。

● 鼓勵(lì)基金預(yù)付，向這類醫(yī)院傾斜

《通知》提出，支持有條件的地區(qū)進(jìn)一步完善預(yù)付金管理辦法，通過(guò)預(yù)付部分醫(yī)保資金的方式幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解資金壓力。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請(qǐng)預(yù)付金。各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，商同級(jí)財(cái)政部門合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金。

基金預(yù)付要向與醫(yī)保有長(zhǎng)期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報(bào)藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜，并明確對(duì)象、條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序、結(jié)算清算方式等。

預(yù)付金撥付情況應(yīng)于每年年底向社會(huì)公布，接受監(jiān)督。

● 全面清理醫(yī)保應(yīng)付未付費(fèi)用，今年9月底前啟動(dòng)

各級(jí)醫(yī)保部門要及時(shí)足額撥付協(xié)議約定的醫(yī)保基金，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)做好院內(nèi)財(cái)務(wù)處理。

今年9月底前，各地要對(duì)2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)保基金(含居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)等)開(kāi)展全面清理，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益。國(guó)家醫(yī)保局將適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)。

● 探索將異地就醫(yī)納入DRG/DIP管理

DRG/DIP作為開(kāi)展醫(yī)保評(píng)價(jià)的重要工具，能夠依托數(shù)據(jù)反饋完成就醫(yī)費(fèi)用差異的量化對(duì)比分析。截至目前，山東、浙江、廣東、云南、山西等省逐步建立了省內(nèi)異地DRG/DIP付費(fèi)工作機(jī)制。

《通知》明確，鼓勵(lì)有條件的省份對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行DRG/DIP付費(fèi)，參照就醫(yī)地的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，壓實(shí)就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責(zé)，規(guī)范異地病人醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療因病施治。逐步研究探索跨省異地就醫(yī)按DRG/DIP付費(fèi)。

總體而言，今后醫(yī)保基金的結(jié)算清算水平將得到明顯提升。于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，能極大緩解運(yùn)行資金壓力，提升管理運(yùn)營(yíng)效率;于藥械企業(yè)而言，最直觀的影響之一就是提高回款效率。

在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)保、醫(yī)院、企業(yè)間的“三角債”問(wèn)題已積弊多年，隨著集采、直接結(jié)算等模式推進(jìn)，“醫(yī)院-企業(yè)”結(jié)算難正在逐步被破解，基于國(guó)家醫(yī)保局督導(dǎo)的全面清理行動(dòng)，“醫(yī)保-醫(yī)院”欠款也迎來(lái)了解決曙光。

03

搭建談判協(xié)商機(jī)制

   定期公開(kāi)“亮家底”

2.0方案要求加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)療改革協(xié)同，包括意見(jiàn)反饋收集、談判協(xié)商等機(jī)制搭建，且明確將定期公開(kāi)醫(yī)保基金運(yùn)行情況。

● 強(qiáng)化意見(jiàn)反饋

各統(tǒng)籌地區(qū)要重視提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在支付方式改革工作中的參與度，建立面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)收集和反饋機(jī)制，為規(guī)范管理、完善分組等提供依據(jù)和支撐。

對(duì)于涉及省級(jí)或國(guó)家醫(yī)保局職責(zé)范圍的意見(jiàn)建議，要整理分類后按程序報(bào)送。國(guó)家醫(yī)保局將設(shè)立專門的意見(jiàn)郵箱，收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員關(guān)于 DRG/DIP 分組、技術(shù)規(guī)范、價(jià)格改革協(xié)同等方面的意見(jiàn)建議。

● 完善談判協(xié)商機(jī)制

各統(tǒng)籌地區(qū)要建立完善關(guān)于總額、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機(jī)制，以客觀費(fèi)用為基礎(chǔ)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、行業(yè)(學(xué))協(xié)會(huì)和醫(yī)保部門共同協(xié)商，也可探索邀請(qǐng)參保人代表參與談判協(xié)商過(guò)程。

要建立醫(yī)保支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)保管理、統(tǒng)計(jì)分析、藥學(xué)等方面的專家共同組成，為當(dāng)?shù)刂Ц斗绞礁母锾峁┘夹g(shù)支撐，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好落實(shí)醫(yī)保支付政策，也可承擔(dān)特例單議審核評(píng)議、矛盾爭(zhēng)議處理等工作。

● 定期“亮家底”

各統(tǒng)籌地區(qū)要進(jìn)一步落實(shí)關(guān)于向社會(huì)公布醫(yī)保基金運(yùn)行情況等要求，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等“亮家底”，提高工作透明度。

鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，由不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組配合地方醫(yī)保部門及時(shí)、全面、準(zhǔn)確通報(bào)本地區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行整體情況、分項(xiàng)支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等。

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附《通知》全文：

【來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng) / 賽柏藍(lán)器械 】