【摘要】目的：分析多發(fā)外傷的評估和死亡原因，探討多發(fā)外傷死亡病例的救治難點和重點。方法：對83例多發(fā)傷死亡病例的年齡及死亡原因進行分析，對多發(fā)傷的死亡與生理指標的關(guān)系，死亡與發(fā)病時間的關(guān)系等進行分析。結(jié)果：83例死亡病例中男58例，女25例，年齡14～81歲。致傷原因車禍傷52例，墜落傷11例，擠壓傷7例，擊打8例，摔跌5例，受傷至接診時間為20min至48h。所有患者均伴不同程度的休克和意識障礙。入院時間到死亡最短不足30min，最長11d，傷后1d內(nèi)死亡的58例，顱腦損傷40例。結(jié)論：多發(fā)傷死亡患者死亡與患者年齡、致傷原因、生理指標、救治的早期干預(yù)相關(guān)。多發(fā)外傷嚴重性的評估及加強死亡的預(yù)測，對避免死亡及提高醫(yī)務(wù)人員的救治水平，降低死亡率有重要作用。創(chuàng)傷嚴重，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多是救治的難點。

【關(guān)鍵詞】 外傷 損傷定級標準 血壓 血氧飽和度

我國每年約有數(shù)十萬人死于創(chuàng)傷，因傷致死是危害人民生命健康的3大殺手(創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾病)之一，其中多發(fā)傷是“生存年”丟失的首要因素，也是15至35歲間首要的死亡原因。 2007年1月至2009年6月，我科收治多發(fā)傷死亡病例83例，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 死亡病例均為急救中心急救病人和轉(zhuǎn)診病人，共83例，男58例，女25例，年齡14歲到81歲。致傷原因車禍傷52例，墜落傷11例，擠壓傷7例，擊打8例，摔跌5例。受傷至接診時間為20min至48h。受傷2個部位的40例，3個部位的29例，4個部位的9例，4處以上的5例。所有患者均伴不同程度的休克和意識障礙。受傷后1h內(nèi)死亡的19例占22.9%，1～24h的38例占45.8%，超過24h的25例占31.3%。其中顱腦損傷40例占48.2%，多器官功能衰竭21例占25.3%，失血性休克8例占9.6%，其它14例占16.9%。

1.2 診斷標準 本組診斷標準為在同一外力作用下，機體有2處或2處以上的解剖部位受到嚴重創(chuàng)傷，至少其中之一是致命的。多發(fā)傷的部位指顱腦、頜面部、頸部、胸部、腹部、骨盆、泌尿系、脊椎、肢體、軟組織。

1.3 研究方法 對83例嚴重多發(fā)傷病例按死亡原因、年齡及生理指標進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 致死原因 顱腦損傷40例占48.2%，多器官功能衰竭21例占25.3%，失血性休克8例占9.6%，其它14例占16.9%。

2.2 年齡及死亡的關(guān)系 以損傷嚴重度評分法(Injury Severity Score ISS)選取分析，年齡小于65歲，ISS<15 死亡比例為1.3%，ISS15～30的占15%，ISS>30的占83.7%，但如果年齡大于65歲，以上各值為3.0%、22.0%、75.0%。2.3生理指標和死亡病例的關(guān)系 在死亡病例中，入院后1h出現(xiàn)血壓低于12千帕有64例，氧飽和度低于90%有52例。

2.3 救治方法 立即對多發(fā)傷嚴重程度進行評估，同時保持氣道通暢，必要時插管及輔助呼吸，建立2條以上通道，入院1h內(nèi)輸液超過1500ml。均行頭顱CT，其中29例行胸部CT，15例同時行腹部CT，急診開顱10例。

3 討 論

顱腦損傷死亡病歷居首，與其不能接受治療及手術(shù)及二次損傷加重病情發(fā)展有關(guān)^①，多發(fā)傷救治的難點是由損傷的多樣性導(dǎo)致，國際上尚無統(tǒng)一的標準，醫(yī)生的認識程度不均衡導(dǎo)致死亡風(fēng)險加大，所以嚴格手術(shù)指征，避免漏診、正確救治、強調(diào)院前及早期急救是關(guān)鍵。當(dāng)腦灌注壓>10.6千帕?xí)r，病死率30%～40%，<10.6千帕?xí)r每下降1.3千帕，病死率升高20%，<8.0千帕?xí)r達95%。顱內(nèi)壓ICP<2.7千帕?xí)r病死率13.76%，ICP>5.3千帕達40.43%。腦灌注壓等于平均動脈壓減去顱內(nèi)壓，CPP=MAPICP，成人收縮壓應(yīng)穩(wěn)定于16千帕，不低于12千帕，一般ICP應(yīng)維持在2.7千帕以下，CPP不低8.0千帕，早期發(fā)現(xiàn)ICP升高應(yīng)及時降顱壓，引流腦積液，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，清除血腫能明顯降低腦創(chuàng)傷死亡率，力爭腦灌注壓CPP在8～12千帕之間，在重型顱腦損傷處理中，如何降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓，提高腦血流灌注是問題的關(guān)鍵[2]。

簡明損傷定級標準(The Abbreviated Injury scale AIS)和損傷嚴重度評分法(Injury Severity Score ISS)以及具有重要相關(guān)性“器官損傷定級標準”(organ Injury scale OIS)是目前較多的評分定級方式。ISS≥16為嚴重多發(fā)傷，≥50病死率很高，75分者極少存活，死亡患者ISS平均值通常在36～42分之間。通過65歲上下評分區(qū)間的統(tǒng)計，損傷程度越高，病死率越高，≥65歲患者，雖評分區(qū)間相同，但病死率呈多倍增長。

多發(fā)傷病人傷情重、部位多，休克常見，占50%～71.2%，疼痛刺激大出血、心肺衰竭均可致休克。合并“三腔臟器”傷情可明顯加重，且50%～90%有低氧血癥，且MODS發(fā)生率高，嚴重的GCS3分病死率62%，PAS<65mmHg，病死率62%，氧飽合度<80%，病死率76%。傷后早期收縮壓<12千帕，氧分壓<8千帕，死亡可能升高，我們要力保氧分壓在12千帕以上，氧飽合度>95%。

綜上所述，嚴重多發(fā)傷患者的死亡與創(chuàng)傷的嚴重程度、年齡、致傷部位、生理指標、救治水平有很大關(guān)系，面對嚴重的多發(fā)傷患者我們應(yīng)抓好4個時期：立即救治(15min以內(nèi))、初步檢查(30min以內(nèi))、全面檢查(1～2h)，再次評估(24h);做好評估，觀察生理指標的變化同時注意相關(guān)的損傷，早期及時治療，抓住最佳時機進行手術(shù)，防治好并發(fā)癥才能提高我們的救治水平，降低死亡風(fēng)險。

【參考文獻】

1]恩巴.多發(fā)傷合并顱腦損傷的多因素分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008， 13(2)：124125.

[2]江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].第3版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：2122.