【關(guān)鍵詞】鼻出血

鼻出血是耳鼻咽喉科的最常見急診之一,用傳統(tǒng)的局部壓迫、血管收縮劑、鎮(zhèn)靜劑、前后鼻腔填塞和輸血等方法仍不能控制的鼻出血為頑固性鼻出血。隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展,鼻出血的治療得到了突破性的進(jìn)展。本科2003年1月至2007年6月對(duì)24例不同病因所致的頑固性鼻出血患者進(jìn)行選擇性雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料

本組24例，其中男19例，女5例，年齡35～84歲(平均46歲);上頜竇癌1例，鼻咽癌2例，創(chuàng)傷性鼻出血7例，鼻咽部纖維血管瘤1例、高血壓病5例，肝硬化門脈高壓1例，鼻竇內(nèi)窺鏡術(shù)后3例，原因不明4例。拴塞治療前均經(jīng)過1～2次前后鼻孔紗條填塞等治療無效。

1.2 設(shè)備和材料

數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)，5F導(dǎo)管，0.035黑泥鰍導(dǎo)絲。造影劑為300mg/ml非離子碘造影劑，栓塞材料為醫(yī)用明膠海綿。

1.3 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：化驗(yàn)血常規(guī)、出凝血時(shí)間，碘過敏試驗(yàn)，會(huì)陰區(qū)備皮。患者取仰臥位，利多卡因局麻，采用Sedinger技術(shù)穿刺一側(cè)股動(dòng)脈并留置血管鞘，選用5FH1導(dǎo)管(3例因主動(dòng)脈迂曲加用5FSIMENS，1例因右側(cè)頸總動(dòng)脈開口順升主動(dòng)脈加用3FSP導(dǎo)管)選擇性插管至兩側(cè)頸外動(dòng)脈。導(dǎo)管到位后,先造影觀察血管解剖及病變部位，然后超選擇插管至頜內(nèi)動(dòng)脈并行DSA檢查。明確出血部位為頜內(nèi)動(dòng)脈分支、出血側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈扭曲紊亂，見有造影劑外溢，不管何側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈病變均行雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞。將明膠海綿剪成1mm大小顆粒，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)反復(fù)多次緩慢推注栓塞，復(fù)查DSA，至頜內(nèi)動(dòng)脈分支閉塞(主干保留通暢)為止。其中2例栓塞前經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥5-Fu0.75g、表阿霉素40mg、DDP80mg。

2、結(jié)果

2.1 療效

24例中19例頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞后0.5～10h鼻出血停止，成功率79.17%。5例栓塞無效，其中3例在24h內(nèi)再度出血(2例為面動(dòng)脈參與供血，1例為側(cè)支動(dòng)脈循環(huán)開放出血)，后經(jīng)分別栓塞同側(cè)面動(dòng)脈及頜內(nèi)動(dòng)脈止血，1例2d后在鼻內(nèi)鏡下電凝止血，另1例6d后大出血致休克，再次行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇假性動(dòng)脈瘤破裂出血。

2.2 并發(fā)癥

血管內(nèi)栓塞后頭痛發(fā)生16例(66.67%),程度輕重不一,少數(shù)嚴(yán)重者有張口困難,多在3～7d內(nèi)緩解。1例發(fā)生腔隙性梗塞，1例出現(xiàn)一過性失明，后經(jīng)積極治療后恢復(fù)。

3、討論

鼻腔的動(dòng)脈主要來自眼動(dòng)脈和頜內(nèi)動(dòng)脈,后者分出蝶腭動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、腭大動(dòng)脈,其中蝶腭動(dòng)脈是鼻腔血供的主要?jiǎng)用}。蝶腭動(dòng)脈經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔,分為鼻后外側(cè)動(dòng)脈及鼻后中隔動(dòng)脈,分別供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁后部、下部和鼻腔底部及鼻中隔后部、下部①。頜內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育不良或畸形可能是中鼻甲平面以下嚴(yán)重鼻出血的根本原因,臨床治療有一定困難。前后鼻孔填塞治療頑固性鼻出血，文獻(xiàn)報(bào)道其失敗率26%～56%②。自1974年Sokoloff等報(bào)道應(yīng)用介入栓塞治療難治性鼻腔出血以來，選擇性血管栓塞術(shù)已成為傳統(tǒng)方法不能控制的頑固性鼻出血的有效治療手段，其成功率達(dá)71%～100%③④。本組24例患者通過超選擇性頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療，一次栓塞成功率79%，與文獻(xiàn)相符。

如何確定出血?jiǎng)用}非常重要,通過動(dòng)脈造影,無論有無病變顯示均可根據(jù)解剖學(xué)的供應(yīng)血管進(jìn)行栓塞⑤。作者在觀察DSA影像的基礎(chǔ)上,以造影劑外溢形成血管湖為直接征象或以末梢血管的增多、扭曲、紊亂為間接征象來確定出血部位后,行超選擇性頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞。但盡管如此，本組5例栓塞治療后再次出血，其中2例是面動(dòng)脈參與供血，后再次分別栓塞同側(cè)面動(dòng)脈和頜內(nèi)動(dòng)脈后血止。上頜動(dòng)脈的分支蝶腭動(dòng)脈，是所謂的鼻腔后部動(dòng)脈出血的主要部位，作者選擇頜內(nèi)動(dòng)脈拴塞，大部分患者可以達(dá)到止血目的，但是對(duì)于頸外動(dòng)脈分支的面動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、腭升動(dòng)脈等單獨(dú)或參與出血引起的頑固性出血，則效果差。Vitek等③報(bào)道栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈失敗的特發(fā)性鼻出血30例,再栓塞同側(cè)面動(dòng)脈,成功率達(dá)97%。因此，在行DSA檢查時(shí)除觀察頸內(nèi)動(dòng)脈有無吻合支外，一定要注意頸外動(dòng)脈各分支顯影情況，在不能確定出血點(diǎn)的情況下，可同時(shí)栓塞同側(cè)面動(dòng)脈或?qū)?cè)頜內(nèi)動(dòng)脈。本組另1例鼻咽癌放療后患者，再次行DSA檢查顯示潛在血管側(cè)支循環(huán)開放出血，可能的原因?yàn)橹饕∽冄芩ㄈ?鄰近分支血管內(nèi)血流壓力的增高迅速開放,造成栓塞劑相對(duì)不足而再發(fā)鼻出血,后補(bǔ)加栓塞治療后血止。故栓塞治療后24h內(nèi)復(fù)發(fā)者可再次行DSA檢查了解出血原因及補(bǔ)加栓塞治療。

超選擇性血管栓塞術(shù)具有準(zhǔn)確、快速、不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),若一次栓塞失敗可以再栓塞⑥。但超選擇性血管栓塞術(shù)不適用于由篩前動(dòng)脈或篩后動(dòng)脈引起的出血和頜內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈有吻合支者⑦。本組1例有鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)史的患者，雖然經(jīng)DSA檢查顯示存在頜內(nèi)動(dòng)脈畸形，但經(jīng)栓塞治療后仍出血，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查，發(fā)現(xiàn)鼻腔頂后壁有間歇性搏動(dòng)性出血，考慮可能是篩動(dòng)脈分支或者蝶腭動(dòng)脈與篩后動(dòng)脈吻合支出血，原因是術(shù)后痂皮脫落或假性動(dòng)脈瘤破裂出血，后在鼻內(nèi)鏡下電凝止血成功。另1例顱底頜面部復(fù)合傷的患者，栓塞術(shù)后6d遲發(fā)性大出血休克，立即再次急診介入手術(shù)，在行頸內(nèi)動(dòng)脈造影后發(fā)現(xiàn)海綿竇段假性動(dòng)脈瘤形成破裂出血，后拴塞海綿竇段假性動(dòng)脈瘤，出血停止，15d后出院，這也說明，行介入治療操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)非常重要。

血管內(nèi)栓塞治療頑固性鼻出血的常見并發(fā)癥有栓塞側(cè)頭痛、麻木和輕度體溫升高,一般1周后緩解消失。可能引起的嚴(yán)重并發(fā)癥有腦梗死、偏癱、失語、失明、面神經(jīng)麻痹、軟組織壞死以及局部血腫形成和感染。本組患者血管內(nèi)栓塞后頭痛發(fā)生率為66.67%,少數(shù)嚴(yán)重者有張口困難,多在3～7d內(nèi)緩解。1例發(fā)生腔隙性梗塞、1例出現(xiàn)一過性失明，后經(jīng)積極治療后恢復(fù)。總的來說，選擇性血管栓塞治療頑固性鼻出血是安全有效的。

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