【關鍵詞】喉乳頭狀瘤;復發;氣管;綜合療法

喉乳頭狀瘤大多采取手術切除腫瘤的治療方法，復發性喉乳頭狀瘤再次手術時喉部結構多已紊亂，尤其是腫瘤累及到氣管，切除氣管將會造成不可接受的功能障礙。為保留必要的氣管功能，常被迫采取姑息手術，患者終因腫瘤再次復發而死亡。我們1999至2009年在我科接受手術治療的復發性喉乳頭狀瘤41例病例中，篩選出14例反復復發的喉乳頭狀瘤侵及氣管的成人病例，采取手術切除加高頻電刀處理和液氮冷凍治療的綜合治療手段，取得滿意效果，報告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 14例中，男12例，女2例;年齡24～66歲，平均年齡47.2歲;全部為復發性喉乳頭狀瘤，腫瘤侵犯喉內、外的結構數量均≥2，接受手術次數均在2次以上，其中最多者手術4次。患者均經電子喉鏡在表面麻醉下檢查喉部和氣管，取活檢做病理檢驗除外腫瘤惡變，行CT檢查均證實腫瘤侵犯氣管，其中因呼吸困難而中斷檢查氣管的病例只做CT檢查。14例中均無半喉固定，腫瘤均位于氣管隆突平面以上，原發部位位于聲帶10例，喉室4例;腫瘤由一側聲帶經喉后部分轉而侵犯對側聲帶后部2例，經前聯合侵犯對側聲帶前部5例，病變僅局限于單側而向下侵犯同側氣管7例，因3度呼吸困難而行低位氣管切開術2例。

1.2 治療方法 14例均行位于第5氣管環的低位氣管切開后給予全麻手術，基本術式為喉裂開術或垂直半喉切除術。喉內創面充分止血后與氣管一同處理。切除標本送快速冰凍切片病理檢驗，除外腫瘤惡變，如有惡變則行根治性手術或加頸清掃術。探查氣管受腫瘤侵犯的范圍，正中裂開環狀軟骨和第1氣管環，對其他氣管環不予觸動。以小拉鉤牽開環狀軟骨和氣管環后，用高頻電刀將氣管內腫瘤突出部逐層碳化使氣管腔成形，處理膜部時，必須細致地操作以控制電刀作用的深度勿使過深，為防止膜部穿孔，可保留薄層的腫瘤組織準備用液氮處理。用0.9%氯化鈉溶液沖洗術腔，氣管內殘余腫瘤的基底和喉部手術創面一同用無菌棉簽蘸取液氮涂布，一般涂布一次使創面變白即可。氣管內腫瘤突出黏膜表面高度不超過1mm的區域，不需電刀處理而僅用液氮涂布2次使其表面變白。喉腔的缺損由甲狀軟骨外膜和胸骨舌骨肌筋膜辦修復，術后給予常規喉裂開或垂直半喉切除術后處理。

2、結果

14例全部于術后2周順利拔管。隨訪14例中均存在輕重不一的聲嘶，有8例隨訪超過5年無復發，8例中1例有輕度的聲帶前端粘連并伴一側聲帶活動僵硬;5例隨訪3年未見復發，其中1例行垂直半喉切除者有偶發的誤吸;1例聲帶、室帶、后聯合、對側聲帶后部均遭腫瘤侵犯的病例于術后3月喉部復發而行再次手術，并長期帶管，但氣管內腫瘤隨訪至今超過3年仍未見復發。3年復發率為7.1%。

3、討論

喉乳頭狀瘤是喉部常見的良性上皮性腫瘤，可發生于任何年齡。單純手術治療術后復發率及惡變率高^①②。早間喉乳頭狀瘤的治療方式主要是手術切除，有文獻報告單純手術治療長期緩解率僅為40.9%^③，術后復發率也有達到72.7%的報道^④。近年激光和射頻治療初發喉乳頭狀瘤的報道較多，而復發性喉乳頭狀瘤侵犯氣管的治療報告很少。早期發現的病例，其單純手術效果明顯好于晚期和復發的病例。因為早期腫瘤范圍局限，除非術者經驗不足，手術容易將病變徹底切除。因此有學者認為喉乳頭狀瘤易復發的首要原因是手術切除不徹底而非因其生物學特性。晚期患者和多次手術后復發的病例，腫瘤在喉內廣泛生長，很多侵犯至氣管，完全切除腫瘤幾乎是不可能的，為了保存氣管功能多會采取姑息手術，即對氣管內的腫瘤僅做初步處理，即使是手術經驗豐富的醫生，采用單一的手術治療方案，也無法控制術后很高的復發率。因此復發性喉乳頭狀瘤侵犯氣管時如何保留氣管功能并且根治腫瘤，需要尋找確切有效的治療手段。我們應用手術切除加高頻電刀處理和液氮冷凍的綜合治療手段，取得了令人滿意的效果。電刀對本病的治療原理在于利用其高頻電流對組織的碳化作用，作用短暫，組織細胞失活迅速，控制燒灼深度也比較容易，缺點是電刀頭部截面積細小，燒灼腫瘤容易有遺漏區域;液氮治療體表腫瘤在臨床上應用已久，利用液態氮氣(-196℃)揮發時在周圍形成的短暫的超低溫形成局部組織的快速降溫，引起細胞內外冰晶形成，使細胞變性、壞死、脫落，形成新的上皮層，以恢復組織功能^⑤。我們認為液氮冷凍技術也可以應用于復發性喉乳頭狀瘤的治療，冷凍治療作用迅速，和電刀相比優點是作用均勻，只要涂布正確就不容易存在遺漏區域，缺點是作用深度不容易控制。選擇高頻電刀和液氮冷凍兩種方法結合使用，取長補短，能夠達到很好的效果。現在普遍認為，人乳頭狀瘤病毒(HPV)16和11是多發性乳頭狀瘤主要的致病因素。某項研究則提示人6/11的感染與喉乳頭狀瘤的發生密切相關^⑥。Rihkaren等^⑦報告HPV在喉乳頭狀瘤周圍“正常”組織中的檢出率很高，提示HPV不但是喉乳頭狀瘤的致病因素，也是導致成人喉乳頭狀瘤術后高復發率的重要原因。臨床上存在于正常喉黏膜上皮中的HPV，單靠手術治療難以根除。我們認為液氮冷凍對腫瘤周圍存在的HPV可以起到滅活的作用，冷凍治療還能增強細胞和體液免疫功能^⑧，對提高根治率能起到重要作用。液氮的冷凍深度和其與組織的接觸量及接觸時間成正比，由于高頻電刀的處理使氣管膜部變薄，如果液氮應用量過大，與組織接觸時間過長，將造成氣管膜部和食道前壁穿透性的損傷，甚至形成氣管食管瘺。作者體會液氮的使用方法即是：在電刀將乳頭狀瘤突出部充分碳化的前提下，用0.9%氯化鈉溶液充分清洗碳化物，以液氮均勻涂布氣管膜部創面1～2次，不可在組織上停留以致增加接觸時間，只要使氣管膜部表面發白即可，涂布必須均勻且不能有遺漏區域。本文14例喉部的手術缺損全部修復成功，術后喉及氣管功能未遭受明顯損失，無嚴重并發癥出現，再次復發率較單純手術治療明顯降低。分析原因：(1)本綜合治療方法減少了喉部黏膜手術切除的范圍，手術創面較單純手術治療明顯縮小。(2)遭受腫瘤侵犯的氣管膜部在使用電刀切除腫瘤后，基底部使用液氮冷凍能夠將腫瘤殘余灶及臨近組織中的腫瘤亞臨床灶、HPV滅活，既保證根治腫瘤，又保留了氣管的功能。

【參考文獻】

[1]Klala P.Significance of nitric oxide in carcinogenesis, tumor progression and cancer theropy.Cancer Metast Res,1996,56:669 674.

[2]Fidler IJ.Angiogenesis and cancer metastatis.Cancer J Sci Am,2000,6:S134 S141.

[3]王揮戈,林心強.兒童復發性喉乳頭狀瘤樣病變的臨床研究.中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38： 421 434.

[4]竇妍.16例喉乳頭狀瘤臨床分析.天津醫科大學學報,1999,5:79 80.

[5]劉金耀.液氮冷凍治療多發性尋常疣及免疫學觀察.中華皮膚科雜志,1994,27：28.

[6]Lopezamado M,Garciacaballero T,Lozanoramirez A,et al.The detection of human papillomavirus in papillomas of the larynx and tonsils through immunohistochemistry and DNA in situ hybridization.Ann Otorhinolaryngol Ibero Am,1997,24:269 280.

[7]Rihkaren H,Aaltonen LM,Syranen SM.Human papillomavirus in laryngeal papillomas and in adjacent normal epithelium.Clin Otolaryngol,1993,18:470 474.

[8]劉金剛,劉作斌主編.低溫醫學.第1版.北京：人民衛生出版社,1993.337 378.