【關鍵詞】膽囊切除術,腹腔鏡,并發癥,中轉開腹

雖然腹腔鏡膽囊手術操作技術已臻成熟，手術并發癥在逐年降低，但仍不容忽視。我院2003年1月至2008年4月間共完成腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)1630例，30例術中出現嚴重手術并發癥而中轉開腹，發生率為1.84%，現報告如下。

1、臨床資料

1.1 一般資料 本組男13例，女17例。年齡25~83歲，平均44歲。術前診斷膽囊結石30例，伴血吸蟲性肝硬化9例、脾腫大1例、腎囊腫1例、糖尿病2例。LC29例，LC+腹腔鏡下腎囊腫去頂術1例。

1.2 中轉開腹原因及治療方法 ①術中腹腔內出血16例，其中5例為膽囊急性炎癥期膽囊三角解剖時動脈出血，4例膽囊動脈出血系術者分離膽囊三角太隨意，撕拉扯斷動脈，4例血吸蟲性肝硬化門脈高壓者肝門處靜脈曲張明顯，解剖膽囊三角時破裂出血，2例膽囊切除后膽床肝面出血，1例逆行切除膽囊時出血。16例均中轉開腹電凝或縫扎止血。②膽總管損傷9例。3例因術中將膽總管誤認為膽囊管而離斷，開腹行膽總管端端吻合2例，膽腸吻合1例;1例可吸收夾誤夾膽總管被及時發現，但腹腔鏡下無法取出，行開腹取夾;5例膽總管穿孔者為術中分離鉗粗糙操作所致，均中轉開腹修補。③膽囊管結石嵌頓3例，因術者無手術經驗中轉開腹。④其他損傷2例，其中電凝鉤彈跳灼傷橫膈1例，破裂口達4cm，盲腸壁損傷1例，腸壁有1cm破裂口，均行中轉開腹修補。

1.3 結果 30例經相應處理后均痊愈出院，隨訪1~5年，無后續并發癥發生。

2、討論

LC已成為膽囊切除的首選術式^①，但它并不能完全替代開腹膽囊切除術。張吉祥等^②報道13000例LC中轉開腹率為3.2%，而LC中轉開腹的主要原因系LC并發癥在腹腔鏡下無法處理或在腹腔鏡下處理風險大于開腹手術。本組30例均為術中發生并發癥后中轉開腹，所以要降低LC中轉開腹率的基礎是要降低LC術中并發癥的發生率。

筆者總結LC并發癥的發生原因為：①術者膽囊切除手術經驗不足或(和)腹腔鏡下分離、切開、縫合、打結等基本操作技術不熟練。②缺乏嚴謹的科學態度，手術操作不專心，技術粗糙，不精細，常使簡單手術出現嚴重并發癥。如膽囊動脈拉斷、膽總管穿孔、誤離斷膽總管及誤傷其他臟器等。③復雜類型的膽囊并發癥發生率高。所謂復雜類型的膽囊通常指急性炎癥期的膽囊、膽囊頸膽囊管結石嵌頓的膽囊、萎縮的膽囊、解剖變異的膽囊^③。

降低LC術中轉開腹率的經驗如下：譹訛盡量避免在急性炎癥期手術。譺訛合并肝硬化門脈高壓者術前應用生長抑素降低肝門血流，減輕了肝門部血管曲張。從而降低手術難度，減少術中出血，避免中轉開腹。

LC手術的關鍵是解剖膽囊三角，出血、膽管損傷常在這個環節中發生，處理好膽囊三角可減少并發癥的發生率，降低LC中轉開腹率。術中應注意以下幾點：①膽囊急性炎癥期或合并門脈高壓、肝門區靜脈曲張時，手術操作要仔細、輕柔，忌用撕拉法解剖膽囊三角，宜鈍性分離與電凝同時應用，電凝時要辨明組織，防止膽管、血管灼傷。②分離要貼緊膽囊壁，一方面可以避免損傷膽管，另一方面如不慎離斷膽囊動脈還有足夠長的距離鉗夾或上鈦夾，以防動脈太短時血管回縮無法處理。③主要分離操作要在膽囊后三角進行，分離鉗緊貼膽囊管后內壁，以其兩外側臂撐開分離，此法屬鈍性分離，不易導致損傷。在前三角分離是以鉗尖分離，屬銳性分離，容易損傷，而且術者會不自覺地采用“穿通”的動作，在膽囊管內側穿一個空隙快速分離出膽囊管，這是非常危險的動作，可導致膽囊管、膽總管、膽囊動脈損傷。④腹腔鏡下分離膽囊三角不特別強求分清三管關系，重點是解剖出膽囊壺腹，根據“管道征”辨認膽囊管，在解剖結構不清楚時可用此方法分清三管關系。⑤膽管牽拉成角是膽管損傷最常見原因^④⑤，為避免損傷膽管，不盲目橫斷膽囊管，在無張力下辨清三管的關系，對韌帶松弛和游離膽囊的“容易膽囊”應特別提高警惕^⑥，從而規避手術風險。⑥急性炎癥期膽囊三角結構不清或“冰凍狀態”時應采用吸引器刮吸法分離，可產生理想效果。

開展腹腔鏡膽道手術必備條件是需有處理各種并發癥的能力^⑥。能夠在腹腔鏡下處理并發癥即可避免中轉開腹。我們認為：①膽囊動脈或曲張靜脈出血時忌慌張及盲目止血，應迅速用分離鉗夾持出血點或出血的膽囊動脈，如果不能及時夾住出血部位則改用吸引器吸凈出血，找到出血點，助手用分離鉗夾住出血部位，提起，電凝或鈦夾夾閉止血。如經上述幾次仍無法控制出血或出血量大于500mL時應及時中轉開腹。②膽總管穿孔時先去除膽總管表面組織，清楚暴露創口后行膽總管Ⅰ期吻合，間斷縫合，打結要可靠，針距及邊距應小于2mm。吻合口兩側放置引流管，以利于充分引流。③膽囊管結石嵌頓時可縱行切開膽囊管至膽總管交界處，取出結石后縫合膽總管及交界區，鈦夾夾閉膽囊管，再切除膽囊，同時要防止結石落入膽總管。④膽總管離斷傷腹腔鏡下處理難度很高，筆者建議中轉開腹。

【參考文獻】

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