經自然腔道內鏡手術(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)簡介：

即通過一條長的可彎曲的內鏡，經患者的口、陰道、尿道、肛門等自然腔道進入體內，穿刺胃、陰道、膀胱、結直腸、食道等臟器進入腹腔和胸腔進行手術，術后患者腹壁無手術切口和疤痕，實現了“無疤痕”(NoScar)和微創、更加美觀的效果。但由于受設備、器械所限，加之技術難度高，存在腹腔感染和臟器穿孔的風險，NOTES技術難以在臨床廣泛開展。我們自2008年11月開展了經臍入路單孔腹腔鏡技術(embryonicnaturalorificetransumbilicalendoscopicsurgery,ENOTES)，同樣達到了腹壁無瘢痕和較好的美容效果，但較NOTES技術難度和手術風險大為降低，可望成為有前途的新型腹腔鏡技術。

經自然腔道內鏡手術(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)的優點：

術后腹壁不留手術瘢痕、疼痛輕，但這項技術難度極大，對設備和手術器械要求高，在腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、防止腹腔感染等方面還有待改善，故大多處于實驗研究階段，尚未廣泛應用于臨床。

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的不足之處：

(1)器械置入部位集中，難以形成操作三角，相互干擾影響操作;(2)操作器械與腹腔鏡幾乎平行，器械之間容易發生相互遮擋，影響手術視野;(3)操作受患者體形影響較大，如肥胖、身材較高的患者，常規腹腔鏡手術器械的長度難以達到要求[14]。

1資料與方法

1.1臨床資料本組6例中男2例，女4例。27～45歲，平均33歲。其中膽囊息肉4例，膽囊結石2例。病例選擇標準：膽囊良性病變，無嚴重炎性發作及其他嚴重合并癥。

1.2手術方法術前準備及麻醉同常規腹腔鏡膽囊切除術。采用兩種方法建立腹腔鏡操作通道及維持氣腹。第一種方法：于臍孔下緣做一1.5cm弧形切口，將1.5cm穿刺套管捆扎無菌手套的腕部置入腹腔，于手套指部頂端切開并置入穿刺套管，嚴密固定切口以防漏氣;第二種方法：截取“T”形管長臂一段繞成環形，直徑約1.5cm，將手套腕部返折并包住該段“T”管，然后經臍部切口置入腹腔，其他穿刺套管及器械置入同第一種方法。使用5mm腹腔鏡及直彎操作器械。穿刺及器械置入見圖1～3。用電凝鉤打開膽囊系膜前后層，解剖膽囊三角，充分游離膽囊動脈、膽囊管，分別上鈦夾夾閉并切斷，將膽囊自膽囊床剝離。取出標本，皮下縫合臍部切口恢復其形態。

2結果

6例手術均獲成功。第1例手術時間為189min，第2、3例手術時間約90min，后3例為50～60min。未放置引流管，術后無出血及膽漏等并發癥發生，清醒后即飲水，第2天出院，術后兩周復查，臍部無明顯手術瘢痕，術后腹部效果見圖4、圖5。

3討論

2002年，印度的Rao[1]率先報道了第1例NOTES手術，并成功完成了經口腔闌尾切除術的動物實驗。2004年美國Kalloo等[2]首先提出了經自然腔道手術的概念。此后，諸多學者相繼開展了大量有關NOTES的實驗與臨床研究[35]。經臍入路手術是另一種腹壁無瘢痕手術技術。1997年Navarra等最早報道了經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，此后經臍腹腔鏡手術逐漸開展起來。目前，經臍單孔腹腔鏡技術已應用于卵巢囊腫切除術[6]、子宮及輸卵管[7]和卵巢切除術、闌尾切除術[8]、腎切除術[9]、Meckel憩室切除術[10]、右半結腸切除術[11]等領域。我院自2008年11月至今已成功完成經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術6例，效果滿意。

3.1腹腔鏡操作通道的建立及器械的置入早期開展的經臍單孔膽囊切除術多采用三通道穿刺套管，后改良為臍部雙通道加肋弓下輔助操作孔的兩孔腹腔鏡膽囊切除術[12]，即在右肋弓下將縫針經皮穿刺縫合膽囊底，牽引膽囊完成膽囊切除。但該手術方法難以調節牽引部位，剝離膽囊等手術操作較困難，手術時間長。我們在動物實驗的基礎上，經過探索研究，利用現有技術條件，研制了兩種簡單易行的建立操作通道及維持氣腹的方法。這兩種方法同其他穿刺方法相比具有以下優點：(1)臍部切口較小，創傷小;(2)手術操作空間相對增加，操作靈活方便，由于通過手套指部置入器械，使得器械之間的距離明顯增加，相互干擾減少;(3)避免使用特殊穿刺裝置及設備，手術費用大大降低，患者易接受。

3.2經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的優勢本組6例患者術中未放置引流管，術后無出血及膽漏等并發癥發生，清醒后即飲水，第2天出院，術后無明顯不適。兩周后復查，臍部無明顯手術瘢痕。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術在達到微創效果的同時，大大降低了與切口相關的并發癥發生率，如：切口疝、切口感染等[13];術后疼痛輕，減少了術中、術后麻醉藥物及鎮痛藥物的用量;住院時間短，住院費用減少。

3.4手術器械的改進由于手術操作在單孔條件下進行，因此腹腔鏡和各種操作器械幾乎平行進入腹腔，造成操作困難，為此我們采用可彎曲的抓鉗、分離鉗、剪刀及可彎曲的5mm腹腔鏡等，上述器械具有多個關節，能較為靈活的改變方向，調整手術視野，克服了單孔操作器械置入空間狹小的不足，從而保證了操作的靈活性[15]。

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術避免了NOTES存在的空腔臟器穿刺孔閉合困難、腹腔感染等并發癥的問題，技術難度大為降低，并且具有NOTES優點，腹壁幾乎無明顯手術瘢痕，美容效果滿意。隨著穿刺裝置、手術器械的完善及經驗的積累、操作技術的提高，經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術將越來越展示出其優越性，極具推廣價值，將成為主流的腹腔鏡膽囊切除術。