【摘要】目的:探討改良腦室-心房(V-A)分流術(shù)在腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)失敗的腦積水病人中的應(yīng)用價(jià)值。方法:對20例多次行V-P分流術(shù)失敗的病人應(yīng)用頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)，通過8F導(dǎo)管鞘將V-A分流管引至右心房，實(shí)現(xiàn)V-A分流術(shù)。結(jié)果一次操作成功19例(95%);另1例調(diào)整分流管心房端后分流通暢。隨訪時(shí)間2～20個(gè)月，平均8個(gè)月;頭顱CT復(fù)查均見腦室明顯回縮，病人臨床癥狀消失，恢復(fù)日常生活及工作，均達(dá)臨床治愈。結(jié)論:對于行V-P分流術(shù)失敗的病人應(yīng)積極改行V-A分流術(shù)。改良V-A分流術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，不影響局部血液循環(huán)，操作方法簡便，無明顯并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】腦積水 腦室腹膜分流術(shù) 腦室心房分流術(shù)

腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)是目前治療腦積水的首選方法，但其再手術(shù)率高，常常需多次進(jìn)行分流管調(diào)整或拔除后再植，加重了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2004年6月～2006年10月，我們對20例行V-P分流術(shù)失敗的腦積水病人采用改良微創(chuàng)腦室-心房(V-A)分流術(shù)進(jìn)行腦室顱外分流，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 、對象與方法

1.1 一般資料 男12例，女8例;年齡18～63歲，平均43歲。曾行V-P分流術(shù)或分流管腹腔端調(diào)整術(shù)3～8次，平均4次。腦積水原因：顱腦外傷15例，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。臨床表現(xiàn)：頭痛17例，惡心、嘔吐14例，反復(fù)發(fā)熱9例，意識障礙14例，步態(tài)不穩(wěn)8例，遺尿12例，腹部膨隆9例，腹肌緊張8例，腹痛13例，腹部包塊3例。再手術(shù)原因：分流管腹腔端包裹7例，包裹性積液5例，腹腔感染4例，腦脊液蛋白定量高3例，反復(fù)腹痛1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本組病人術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查，確診腦積水V-P分流術(shù)失敗，并進(jìn)行術(shù)前評估。腹腔感染或顱內(nèi)感染者及時(shí)拔除分流管，加強(qiáng)抗感染治療，待3次腦脊液常規(guī)檢查提示細(xì)胞數(shù)正常后手術(shù)。

1.3 手術(shù)主要器械 頸內(nèi)靜脈穿刺采用7號中心靜脈穿刺包;分流管為合適壓力的成人抗虹吸腦室腹腔分流管(MedtronicNeurosurgeryDelta)或一般的腦室腹腔分流管，8F導(dǎo)管鞘(介入治療穿刺股動脈用，其管徑大于分流管管徑，可保證分流管順利穿過)。

1.4 手術(shù)操作方法 頭部操作與經(jīng)典手術(shù)相同。頸部操作：全麻下，病人平臥位，右肩下墊一薄墊，使肩及枕呈過伸位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，使靜脈充盈以防止空氣栓塞。取胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者構(gòu)成的三角區(qū)頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。在穿刺點(diǎn)內(nèi)側(cè)，用左手食指摸清頸動脈搏動，保護(hù)頸動脈，右手持內(nèi)有肝素鹽水的穿刺針，針頭指向同側(cè)乳頭或鎖骨頭內(nèi)側(cè)、與冠狀面呈30°角穿刺，邊進(jìn)針邊抽吸，進(jìn)針約2.5～4.0cm即可刺入頸內(nèi)靜脈，見暗紅色靜脈血液回流，說明穿刺成功，記錄此時(shí)穿刺針前端至皮膚的長度(L)。固定穿刺針并插入導(dǎo)引導(dǎo)絲至預(yù)計(jì)深度，退出穿刺針后，8F導(dǎo)管鞘沿導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入的長度(L1)應(yīng)大于L約1～2cm，固定導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)引導(dǎo)絲退出。注滿肝素生理鹽水的分流管心房端沿導(dǎo)管鞘進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。分流管頭端連接中心靜脈壓的測壓計(jì)，通過對中心靜脈壓的觀測，調(diào)整心房端分流管至合適長度，撤出導(dǎo)管鞘(撤退時(shí)應(yīng)邊撤邊送分流管，防止分流管脫出)，剪去頭端多余的分流管，與閥門相連接的處理方法及腦室端穿刺置管同經(jīng)典手術(shù)。穿刺點(diǎn)處皮下深筋膜用小針細(xì)絲線縫合固定分流管，防止其滲血及脫出。

2、結(jié)果

本組一次操作成功19例(95%);另1例分流后效果不明顯，術(shù)中再次檢查見分流管在頸內(nèi)靜脈進(jìn)入右心房處彎曲折疊，調(diào)整后分流通暢。本組切口均Ⅰ期愈合，無頸部切口出血、血?dú)庑氐炔l(fā)癥發(fā)生，無頜面頸部或上肢靜脈血流受阻情況。隨訪2～20個(gè)月，平均8個(gè)月。頭顱CT復(fù)查示分流管位置合適，腦室較術(shù)前明顯縮小，均恢復(fù)至接近正常大小;病人臨床癥狀消失，恢復(fù)日常生活及工作，均達(dá)臨床治愈。

3 、討論

分流管阻塞是V-P分流術(shù)失敗最常見的原因，在V-P分流再手術(shù)病例中占80%以上①。本組導(dǎo)致分流管腹腔端堵塞的最主要原因?yàn)榇缶W(wǎng)膜包裹、包裹性積液，其次為腹腔感染、腦脊液蛋白定量高等;1例病人反復(fù)腹痛，考慮是腦脊液刺激腹膜造成的。為防止分流管在腹腔內(nèi)被大網(wǎng)膜黏連包裹，我們曾在鏡下將腹腔分流管固定在肝膈間隙，但臨床發(fā)現(xiàn)：由于分流管在肝膈間隙不移動，仍有被周圍軟組織黏連包裹導(dǎo)致堵塞的情況發(fā)生。對V-P分流術(shù)后反復(fù)感染的病人，我們認(rèn)為：必須拔除分流管，才可徹底控制感染。此時(shí)，若發(fā)生急性腦積水，可同時(shí)行額角穿刺外引流。但即使控制感染后再行V-P分流術(shù)，仍容易發(fā)生黏連包裹堵塞分流管或腹腔感染。此外，我們還發(fā)現(xiàn)：對腦積水V-P分流術(shù)失敗后反復(fù)調(diào)整或更換分流管的病人，每次恢復(fù)程度均難以達(dá)到上次調(diào)整前的狀態(tài)。因此，對于V-P分流術(shù)后分流管多次堵塞的病人，不斷調(diào)整分流管腹腔端還是選用其他腦室顱外分流方法，已成為神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的問題②。由于V-A分流術(shù)需將分流管永久留置于心臟內(nèi)，干擾心臟生理環(huán)境，有引起心臟驟停的危險(xiǎn)及一些其他心血管并發(fā)癥的可能，以往認(rèn)為只適用于不能行V-P分流術(shù)的病人。本組均在V-P分流術(shù)失敗的情況下改行上述改良微創(chuàng)V-A分流術(shù)，術(shù)后病人反應(yīng)輕，無明顯并發(fā)癥。因此，隨著分流管材料的改進(jìn)和可選用抗生素種類的增多，對多次V-P分流失敗的病人，應(yīng)積極果斷地采取V-A分流術(shù)。

傳統(tǒng)V-A分流術(shù)在放置心房分流管時(shí)，需在頸部做一切口，解剖分離出頸內(nèi)靜脈和面總靜脈，經(jīng)面總靜脈近端插入分流管達(dá)頸內(nèi)靜脈、無名靜脈、上腔靜脈至右心房，術(shù)中操作復(fù)雜，路徑長，且有損傷頸內(nèi)靜脈、面總靜脈引起出血的風(fēng)險(xiǎn);另外，頸部切口也影響美觀。如采用頸外靜脈插入分流管，由于頸外靜脈有兩個(gè)靜脈瓣，分別位于鎖骨上4cm和頸外靜脈與鎖骨下靜脈的匯合處，且頸外靜脈進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)呈直角，分流管在該處較難通過，有被送向血管遠(yuǎn)端的可能，故存在術(shù)中不易控制的缺點(diǎn)。

為此，我們對經(jīng)典V-A分流術(shù)進(jìn)行了改良，取得了較好的療效。右胸膜頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導(dǎo)管，所以右頸內(nèi)靜脈是可選擇的最佳途徑。與傳統(tǒng)術(shù)式比較，改良的V-A分流術(shù)僅需在頸部穿刺進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，創(chuàng)傷小、操作簡單，路徑短、愈合快;同時(shí)我們應(yīng)用8F導(dǎo)管鞘，在不改變原分流管前端結(jié)構(gòu)的情況下，將分流管經(jīng)導(dǎo)管鞘安全順利送至右心房。以往通過剪掉分流管帶裂隙的盲端后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)絲送入心房，這樣破壞了分流管的完整性，增加了心房內(nèi)血液通過斷端反流或形成血栓的危險(xiǎn)。王秋華等③曾報(bào)道2例V-A分流術(shù)后病人，在低頭憋氣用力時(shí)突然出現(xiàn)頭疼、嘔吐甚至?xí)灥梗^顱CT發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室內(nèi)有血液，考慮心房血液反流至腦室。改良的V-A分流術(shù)沒有破壞分流管的完整性，能有效避免這一危險(xiǎn)，本組隨訪中未見類似事件發(fā)生。

我們認(rèn)為，V-A分流術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：①有肝硬化等腹腔內(nèi)病史者，不適合行V-P分流術(shù)，可考慮V-A分流術(shù)。②對于V-P分流術(shù)后分流管腹腔端反復(fù)堵塞調(diào)整不良者應(yīng)及時(shí)改行V-A分流術(shù)。③反復(fù)腹腔感染的病人應(yīng)及時(shí)拔除分流管，控制感染后改行V-A分流術(shù)。④懷疑顱內(nèi)感染的病人，術(shù)前至少檢查3次腦脊液細(xì)胞數(shù)全部正常后方可手術(shù)。⑤對V-P分流通暢，但反復(fù)腹痛的病人，可改行V-A分流術(shù)。V-A分流術(shù)的禁忌證：①心功能不全、先天性心臟病、肺動脈高壓或呼吸系統(tǒng)疾病者。②顱內(nèi)感染未控制或顱內(nèi)出血。③腦脊液含有絮狀物等有形物質(zhì)。④頭部、頸部及胸部皮膚有感染者。此外，操作過程中應(yīng)嚴(yán)格注意防止氣栓及血栓的形成。

通過本組經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為，改良的V-A分流術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①采用8F導(dǎo)管鞘將分流管引入右心房，保證了分流管的完整性，有效避免斷端反流或形成血栓的危險(xiǎn)。②V-A分流術(shù)只需做頭、頸部兩處切口，術(shù)野小，創(chuàng)傷較輕微，感染機(jī)會較少。③手術(shù)區(qū)域的局部解剖結(jié)構(gòu)簡單，手術(shù)操作較易掌握。④手術(shù)成功率高。⑤并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生率低。⑥縮短住院周期，節(jié)省病人費(fèi)用，具有良好的社會效益。因此，對V-P分流失敗者，應(yīng)積極果斷改行微創(chuàng)改良式V-A分流術(shù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] COZZENS J W, CHANDLER J P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter [J]. J Neurosurg, 1997, 87(5): 682-686.

[2] 周東, 詹升全, 李昭杰, 等. 腦室-心房分流術(shù)治療腦積水的再評價(jià) [J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2005, 10(8): 374-375.