眾所周知，肥胖會導(dǎo)致高血壓，相反的，高血壓也會導(dǎo)致肥胖，因此，這兩種障礙可能同時(shí)存在。然而，除了高血壓所影響的靶器官外，肥胖還會影響血流動(dòng)力學(xué)、 神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝過程。因?yàn)槎嘤嗟闹窘M織需要更多的心輸出量來滿足代謝需求，所以無論動(dòng)脈壓力如何，與瘦的患者相比，肥胖的患者血管阻力更低，而血管阻 力又是血管病變的標(biāo)志之一，因?yàn)槠湓诜逝只颊咧休^低，所以肥胖能對高血壓病變的靶器官帶來部分保護(hù)作用。這即是所謂的“肥胖矛盾”——如數(shù)個(gè)觀察性研究報(bào) 道，與肥胖高血壓患者相比，正常體重患者的心血管事件發(fā)生率更高。

然而，與肥胖相關(guān)的心輸出量和室內(nèi)容量增加會增高左室充盈壓和左室容 積，從而引起左室擴(kuò)張和室內(nèi)壓升高。如果高血壓和肥胖同時(shí)存在的話，那么心臟就必須擔(dān)負(fù)起雙倍的負(fù)擔(dān)，包括肥胖引起的前負(fù)荷增加和高血壓引起的后負(fù)荷的增 加。此外，心肌脂質(zhì)含量隨著肥胖的增加而增加，這會導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的負(fù)性變化。結(jié)果就是左室功能不全和心衰成為高血壓肥胖患者的常見特征。 Framingham隊(duì)列的數(shù)據(jù)指出肥胖患者心衰風(fēng)險(xiǎn)倍增，在包含了89個(gè)研究的系統(tǒng)綜述中，在體重指數(shù)超過30的患者中心衰發(fā)生增加70%以上。

在 《柳葉刀》雜志中，Michael Weber和同事通過評價(jià)不同高血壓治療的效果來進(jìn)一步探究所謂的“肥胖矛盾”現(xiàn)象。在ACCOMPLISH研究的亞組分析中，研究者根據(jù)體重指數(shù)將 11482名研究者進(jìn)行分組，比較了雙氫氯噻嗪方案和氨氯地平方案對這些患者的作用。雖然氨氯地平方案對所有體重指數(shù)組的患者都具有同樣的效果，并且其對 于瘦的患者和超重患者的治療效果要優(yōu)于雙氫氯噻嗪方案，但是在肥胖的患者中，這兩種治療方案具有相同的療效。那么，該研究的結(jié)果是否意味著對肥胖的患者而 言，以利尿劑為基礎(chǔ)的治療方案是這類患者合理的選擇?在我們得到這個(gè)結(jié)論之前，還需要考慮一些問題。

甚至在將瘦的高血壓患者排除之后，氨 氯地平方案的有效性在ACCOMPLISH研究的亞組分析中仍存在顯著意義。此外，對于肥胖組患者的分析指出兩組的區(qū)別僅有15%，辨別權(quán)重為35%，但 點(diǎn)估計(jì)仍顯示較雙氫氯噻嗪方案而言，氨氯地平方案仍具優(yōu)勢(但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義)。通過BMI對患者進(jìn)行分層容易得到BMI最高組的患者具有心衰的風(fēng) 險(xiǎn)。

因?yàn)槔騽┖脱芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑是心衰治療的基礎(chǔ)，而對于鈣離子拮抗劑的應(yīng)用則仍存在爭議。雙氫氯噻嗪對肥胖患者的療效優(yōu)于瘦的 患者這一事實(shí)也就不那么令人驚訝了。在HYVET研究中已經(jīng)證實(shí)了利尿劑能有效預(yù)防心衰，在該研究中吲達(dá)帕胺聯(lián)合培哚普利 能減少心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至64%，是HYVET研究中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低最多的心血管事件。相似的，ALLHAT研究中證實(shí)氯噻酮對心衰的預(yù)防作用優(yōu)于氨氯地平，雖 然這兩種藥的降壓作用相似。一旦利尿劑的適應(yīng)癥從治療無并發(fā)癥的高血壓擴(kuò)展至心衰的預(yù)防，那么這類藥物就優(yōu)于鈣通道阻滯劑。對肥胖患者而言，雙氫氯噻嗪和 氨氯地平具有相似的療效并無顯著意義，因?yàn)槠鋬H反映對于利尿劑治療反應(yīng)良好的患者心衰風(fēng)險(xiǎn)減小。

然而，心衰的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)較肥胖為高。特別是肥 胖患者常具有代謝綜合征和高尿酸血癥，其罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增高6至12倍。噻嗪類利尿劑可增加胰島素抵抗、腹外脂肪堆積以及增加血尿酸含量。與β受體阻滯 劑以外的降壓藥相比，利尿劑會導(dǎo)致新發(fā)糖尿病增加35%，并且這種增加的風(fēng)險(xiǎn)與利尿劑使用時(shí)間相關(guān)。Elliott和Meyer報(bào)道與安慰劑組相比，利尿 劑組的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的比值比為1.34。如果使用ACE抑制劑可以在一定程度上減輕利尿劑導(dǎo)致的代謝異常，但是這種效應(yīng)并不持續(xù)存在，因此限制了利尿劑 在肥胖患者中的長期應(yīng)用。然而，如果使用噻嗪類藥物進(jìn)行治療，應(yīng)該選擇具有可靠數(shù)據(jù)的氯噻酮或吲達(dá)帕胺。

因此，我們并不贊成Weber和 其同事的研究結(jié)論——即利尿劑方案對肥胖患者而言是合理的治療方案。相反，我們猜測相對而言應(yīng)限制thiazide在肥胖患者中的應(yīng)用。如果單針對高血壓 進(jìn)行治療的話，應(yīng)不論患者體型如何推薦氨氯地平方案。相反，如果是以預(yù)防左室功能不全為治療目標(biāo)的話，那應(yīng)不論患者體型如何推薦利尿劑方案。目前英國最新 的指南指出，除非患者存在心衰的風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)將利尿劑作為高血壓治療的三線治療方案。