【摘要】目的分析宮腔鏡在診治子宮內膜息肉中的臨床價值。方法回顧分析行宮腔鏡電切術治療子宮內膜息肉的193例患者，術后定期隨訪。結果 193例手術均順利完成，無術中及術后并發癥發生。治療后隨訪12～24個月，術后隨訪滿意率達96.3%(186/193)，復發4例，無不規則陰道流血者。結論 宮腔鏡電切術是診治子宮內膜息肉的理想的手術方法。

【關鍵詞】宮腔鏡電切術;子宮內膜息肉;臨床應用

子宮內膜息肉,可發生于任何年齡，往往表現為月經量過多、月經周期不規律、經前或經后少量陰道出血,婦科檢查往往無異常發現,易誤診為功能失調性子宮出血^①。它是導致異常子宮出血和不育癥的常見原因,通常的治療方法是超聲檢查、診斷性刮宮或子宮切除后病理確診,但漏診率高，宮腔鏡是能夠在直視下檢查子宮內膜生理與病理改變的診斷方法^②。宮腔鏡作為診斷和治療宮內病變的金標準已被臨床證實，宮腔鏡直視下切除術(TCRP)是能夠看清息肉蒂,從其根部切除的方法,為診斷及治療子宮內膜息肉開辟了新途徑。本文對我院行宮腔鏡電切術治療子宮內膜息肉患者193例的臨床資料進行分析總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1至12月因彩色超聲檢查示宮腔內異常回聲，宮腔鏡電切術后病理診斷為子宮內膜息肉者193例,年齡29～56歲,平均年齡(47±14)歲;其中絕經期女性18例。無癥狀者26例，以陰道不規則出血為主要表現者141例，其中以月經間期陰道出血為表現者92例，以經量增多，月經周期縮短，痛經加重為主要癥狀者49例，不孕者26例。術前檢查：陰道分泌物常規、TCT、血尿常規、肝腎功、血糖、血脂、凝血功能，心電圖確定無手術禁忌證。

1.2 子宮內膜息肉診斷標準 宮腔鏡下診斷依據《宮腔鏡學及圖譜》標準^③,鏡下見子宮內膜息肉為突出子宮內膜表面的結節,由內膜、腺體及間質組成,外表呈現細長的圓錐形或卵圓形,表面光滑,表面上常有血管,可為單發或多發,大小不等，可分為增生型息肉、功能型息肉、萎縮型息肉、腺瘤型息肉等4種。

1.3 手術指征 (1)有癥狀的子宮內膜息肉，經保守治療無效;(2)子宮小于妊娠10周大小，宮腔深度<12cm;(3)排除子宮頸、子宮內膜惡性病變;(4)手術時間選擇經后3～7d。陳志遼等^④研究表明，選擇月經3～7d進行手術，子宮內膜薄，病變顯示清晰，手術效果較好。本組均選擇經后3～7d進行手術，減少了術中出血。術后周期治療不打亂原月經周期。

1.4 術前準備及術后處理 常規術前檢查與準備,并于術前12h將海藻擴張棒慢慢插入宮頸管至內口,幫助宮頸擴張,后于陰道內填塞小紗布一塊。因術中麻醉問題，術前禁食水6 h，應在術后6 h才能普通飲食,術后行抗炎治療3d。

1.5 手術方式 手術前排空膀胱，術中采用靜脈麻醉，手術器械為日本Olympus公司的連續灌流宮腔鏡檢查鏡。膨宮液為5%葡萄糖溶液,設定膨宮壓力為100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa),流速為220～260ml/min,電切功率60～90W,電凝功率60～80W,在宮腔鏡直視下行電切術。

1.6 手術步驟 患者取膀胱截石位,常規沖洗、消毒手術野,鋪巾、導尿,取出陰道內小紗布及海藻擴張棒，鉗夾宮頸前唇,探宮腔深度后用Hegar擴張宮頸管至10.5～11.5號,置入宮腔鏡，明確息肉數目、大小、根蒂部位,宮腔鏡直視下環狀電極電切息肉基底部，完整切除息肉,送病理化驗。手術范圍包括息肉及周邊0.5cm組織，以防復發，深度達基底層及1～2mm 淺肌層，創面電凝止血。

1.7 隨訪 常規于手術后1、3、6、12個月復查,以后每年1次的門診復查,著重了解月經情況及陰道流血情況,不孕患者為術后妊娠情況，必要時行超聲波、宮腔鏡復查。把宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉的療效分為滿意和不滿意。術后月經間期陰道不規則出血消失，月經量正常或減少,周期規律,痛經消失或明顯減輕者為滿意。月經量增多至術前水平,出現不規則陰道流血,子宮內膜息肉再次復發而再次行宮腔鏡子宮息肉電切術或行開腹子宮切除術為不滿意。

2 結果

手術均一次成功,手術成功率100%。術中及術后無任何并發癥發生,如感染、大出血、TURP綜合征、子宮穿孔、宮腔粘連，周圍臟器損傷、宮頸管撕裂等。術后隨訪滿意率達96.3%(186/193)。以月經紊亂為主要癥狀者術后月經明顯規律，經量明顯較前減少者38例(占77.1%),以月經間期陰道出血為主要癥狀者100%完全治愈,不孕者(原發不孕18例,繼發不孕8例),手術后隨訪26例,17例成功妊娠(占65.3%)。4例患者復發，復發病例再次行TCRP術后至今未復發，均無術后不規則陰道流血者。

3 討論

子宮內膜息肉是常見的子宮內膜病變,是子宮內膜受雌激素持續作用而發生的局灶性增生的婦科良性病變,可引起月經量多、子宮不規則出血、經期延長,絕經后出血等,也是導致不孕癥的原因之一^⑤。由于子宮內膜息肉缺乏典型和恒定的癥狀,臨床上往往難于確診。傳統檢查子宮病變的方法是超聲檢查。但超聲檢查有一定局限性。多在超聲檢查發現子宮內膜增厚進行診斷性刮宮,病理組織學檢查時方可做出診斷。另外,息肉的位置、大小、質地三個主要因素是造成刮宮后息肉殘留和復發率高的主要原因,刮宮一般難于刮除位于子宮內基底層的息肉根部手術效果欠佳,臨床癥狀不能得到改善,甚至最終只能切除子宮或導致終身不孕。由于宮腔鏡能直接觀察宮腔內病變,確定病灶部位、大小、外觀、范圍,能準確獲取病變組織,直觀及準確的活檢,明確宮腔內的病變,且宮鏡鏡能在直視下將息肉自其跟蒂部全部、完整的切除而不影響其余正常子宮內膜,可預防其持續存在及復發。因而宮腔鏡才是診治子宮內膜息肉的金標準^⑥。

宮腔鏡如何更準確地診治子宮內膜息肉應把握以下4點：(1)選擇最佳的檢查時間,最好在增生早期,此時子宮內膜薄;(2)掌握子宮內膜息肉的肉眼下的特點:柳葉狀或舌狀,有蒂,漂浮于宮腔內,隨膨宮液擺動,可看到規則的微細血管或縱行血管,息肉的形態不受膨宮壓力的增減而變化;(3)可增加膨宮的壓力,展平內膜皺褶,顯露息肉;(4)動作輕柔,不損傷內膜,避免出血造成視野模糊^⑦。

目前宮腔鏡下息肉摘除的手術方式有兩種:宮腔鏡定位后摘除息肉或TCRP^⑧。前一種術式易使組織破碎不利于組織學檢查,且不能去除息肉的基底部而復發率高,故目前TCRP的應用更普遍。

在臨床上,除宮頸息肉或脫垂到宮頸管口的息肉易被發現外,其他類型的息肉臨床婦科檢查常常難于發現。息肉可以發生于任何年齡,以38～50歲居多^⑨。通過對我院例患者臨床資料的分析可見,本組資料顯示子宮內膜息肉患者多表現為陰道異常出血及月經改變。子宮內膜息肉由內膜腺體及間質組成,內含小血管,有瘤蒂向宮腔突出,其形態多樣,可有小部分患者無自覺癥狀，但多表現為陰道不規則出血，出血原因可能與息肉組織與正常子宮內膜組織不同步及與息肉組織不易脫落有關,息肉表面若發生潰瘍和破損,可出現不規則出血,一般為間歇性或持續性少量出血。若息肉的血管豐富,則出血量較多。子宮內膜息肉導致的不孕癥是由于位于子宮角部的息肉或巨大的息肉封閉了輸卵管,影響了精子的上行以及宮腔息肉影響受精卵的著床。單純內膜息肉切除后,內膜層重新修復,內膜將變得光滑、平整,使受精卵容易著床。

Varastech等^⑩報道23例不孕女性宮腔鏡下息肉切除,術后隨訪18個月提出,息肉切除術可提高不孕患者的生育能力。本組中22例不孕患者,術后17例妊娠也證實了這一結論。

綜上所述，宮腔鏡治療子宮內膜息肉徹底,對不孕也有很好的效果，具有不開腹、創傷小、手術時間短、出血少、痛苦少、不影響卵巢功能、保留生育功能、住院時間短等優點。目前其優越性是其他手術方式所不能代替的,是治療子宮內膜息肉較為理想的方法，宮腔鏡技術為診治子宮內膜息肉開辟了新途徑^②。

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