【摘要】 目的：探討宮、腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕及輸卵管插管治療的臨床應用價值。方法:對129例因輸卵管原因引起的不孕癥患者采用聯(lián)合官腔鏡、腹腔鏡進行檢查、診斷，并視術中的不同情況進行不同的手術方式治療，術中及術后48h行輸卵管通液及治療液甲硝唑、非那根、地塞米松治療。輸卵管欠通暢者則術后1、2、3個月，月經(jīng)干凈3～7d行宮腔鏡下輸卵管加壓通液治療。術后2年進行隨訪。結果:129例患者中盆腔粘連49例(37.98%)、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥29例(22.48%)，系不孕癥的主要病因。82例患者獲隨訪，妊娠率為47.6%。結論 宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術可明確不孕癥病因，在診斷的同時進行治療，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效，具有重要的臨床應用價值。術畢及術后48h經(jīng)陰道子宮輸卵管通液治療，并對輸卵管欠通者進一步行輸卵管插管及治療可提高復通率及妊娠率，是輸卵管性不孕患者的首選治療方法。

【關鍵詞】 婦產(chǎn)科 宮腔鏡 腹腔鏡 不癥

輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占女性不孕的1/3，原輸卵管不孕癥的主要治療方法為開腹手術^①，隨著婦科微創(chuàng)技術的發(fā)展，其在不孕癥的治方面的優(yōu)越性日益凸顯，本文探討宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合手術并矯治輸卵管不孕癥的手術方式及術中術后輸卵管插管加壓治療的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2008年12月，在不孕癥專科門診就診的不孕癥患者129例，年齡25～36歲，平均年齡30.7歲，不孕時間1.0～10.5年，平均3.3年;并在術前均已做輸卵管通液和子宮輸卵管碘油造影(HSG)。患者住院后均行宮腔鏡和腹腔鏡檢查，并同時行宮腔鏡和腹腔鏡下通液檢查(鏡下通液)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：常規(guī)術前檢查，無手術禁忌證，在月經(jīng)干凈后3～7d手術。

1.2.2 手術方法：患者取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉。腹腔鏡檢查：臍部作10mm橫切口置入腹腔鏡檢查盆腔情況，雙下腹麥氏點置5 mm穿刺套管，在腹腔鏡下手術并經(jīng)陰道子宮輸卵管甲硝唑及美蘭通液，腹腔鏡下初步判定雙側輸卵管情況并決定手術方式。宮腔鏡檢查：經(jīng)宮頸置入宮腔鏡檢查宮腔并行雙側輸卵管通液術。先檢查宮頸管、宮腔及處理宮腔內(nèi)病變(有的待腹腔鏡術畢再處理)，對子宮輸卵管通液不通，再找到雙側輸卵管宮腔開口插管加壓通液(應用甲硝唑、美藍、非那根、地塞米松)。術式：^①輸卵管、卵巢及子宮周圍粘連松解術：腹腔鏡下應用剪刀銳性及吸引氣　管鈍性分離盆腔粘連，并恢復輸卵管、卵巢、子宮正常解剖位置，盆腔的其他粘連也盡量恢復其正常解剖形態(tài);^②輸卵管傘部成形術分離盆腔內(nèi)粘連使輸卵管、卵巢處于游離狀態(tài)。如無阻塞，則在輸卵管內(nèi)注入美藍液觀察其通暢程度，如有阻塞，則用分離鉗自傘部置入管腔內(nèi)作擴張術，再注入甲硝唑、地塞米松、非那根混合液體，使液體自傘部呈溢出狀態(tài)，如傘部呈盲端，則在輸卵管內(nèi)注入美藍液后，自盲端最薄弱處，置入分離鉗作擴張撕開術，使傘恢復原狀并用單擊點鉤輕輕點其切開處輸卵管漿膜面使其傘端外翻，再注入甲硝唑、地塞米松、非那根混合液體，觀察其液體溢出程度。^③輸卵管造口術：宮腔鏡下雙側輸卵管插管加壓通液，使輸卵管末端膨脹，如傘端粘連變形無法行傘端成形術，在膨脹末端剪開并用單擊點鉤輕輕點其切開處輸卵管漿膜面使其傘端外翻造口形成“人工傘”;④輸卵管疏通術：輸卵管間質(zhì)部或峽部近端阻塞者，在腹腔鏡監(jiān)視下，自宮腔鏡下用硬膜外導管插入疏通，并加壓注液，可疏通輕度粘連或組織碎屑栓所致的阻塞;⑤其他盆腔疾病手術：如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥減滅術，卵巢囊腫、輸卵管系膜囊腫剝除術，子宮肌瘤剝除術，多囊卵巢打孔術等;⑥宮腔鏡下手術：宮腔粘連分離術，子宮黏膜下肌瘤電切術，子宮內(nèi)膜息肉摘除術或診刮術等。術后盆腔常規(guī)放置幾丁糖防止粘連。

1.2.3 術后處理：手術均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無明顯手術并發(fā)癥發(fā)生。圍手術期常規(guī)靜脈應用抗生素。患者均于術后48h行子宮輸卵管通液術，治療藥物為慶大霉素16萬U，非那根25mg，地塞米松5mg，甲硝唑20ml。輸卵管欠通常者術后1、2、3個月，經(jīng)后3～7d行宮腔鏡下插管治療，注入α糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松、甲硝唑，術后配合鞏固治療，促進輸卵管的功能，防止再阻塞及宮外孕的發(fā)生 。

1.3 隨訪情況 術后2年門診隨訪指導受孕。

1.4 經(jīng)陰道子宮、輸卵管通暢標準 液體順利注入宮腔無阻力、無回流為輸卵管通暢。雖有阻力，但能注入大部分液體，僅有少量回流，為輸卵管通而不暢。若阻力很大，放松針管后有10ml以上溶液流入針筒，為輸卵管梗阻。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SAS 8.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者情況

原發(fā)性不孕44例，平均年齡(29±4)歲;繼發(fā)性不孕75例，平均年齡(29±4)歲。2組各種感染和盆腔粘連、輸卵管梗阻的例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 129例的不孕原因

宮腔鏡129例宮腔鏡和腹腔鏡檢查單純盆腔異常49(38%)，單純性宮腔異常2例(1.55%)，宮腔和盆腔均異常66(51.16%)。均無異常12例(9.3%)。129例患者行腹腔鏡檢查120例存在盆腔病變占93%，其中慢性盆腔炎49例占37.98%是不孕癥的主要原因。其次子宮內(nèi)膜異位29例占22.48%。

2.3 輸卵管通暢情況

129例248條輸卵管(10條輸卵管已切除)經(jīng)分離粘連，同時作輸卵管成形或造口術，觀察美藍液通暢情況，輸卵管通暢168條(67.74%)，通而不暢48條(19.35%)不通32條(12.90%)。

2.4 術后治療

宮、腹腔鏡聯(lián)合診治后，根據(jù)術后48h子宮輸卵管通液情況，對輸卵管欠通或不通者囑患者于術后第1、2、3個月，月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)，做宮腔鏡下插管通液術。根據(jù)通液時輸卵管通暢程度，決定其通液次數(shù)，在通液期間囑患者采取避孕措施。

2.5 術后妊娠情況

本組129例患者，由于種種原因，隨訪82例術后患者(隨訪率為63.56%)，共39例(47.6%)懷孕，最短于手術后1個月懷孕，最長于術后18個月懷孕，其中2例(2.4%)發(fā)生再次輸卵管妊娠，其余為正常宮內(nèi)妊娠。對術后48 h通液通而不暢者。術后第1個月再次行宮腔鏡檢查及鏡下插管通液術，根據(jù)情況術后2、3個月再次行宮腔鏡檢查及鏡下插管通液術.當確定通暢者，囑其懷孕。82例隨訪者中，一側以上輸卵管通暢62例(75.60%)，其中6例(7.31%)妊娠者，雙側輸卵管間質(zhì)部不通1例，經(jīng)3次宮腔鏡通液后雙側輸卵管通暢而妊娠，雙側輸卵管通而不暢5例，經(jīng)2～3次宮腔鏡通液后輸卵管通暢后妊娠。

3 討論

3.1 近年來由于人流及藥物流產(chǎn)增多，輸卵管梗阻已成為繼發(fā)不孕的主要原因^②。129例患者行腹腔鏡檢查120例存在盆腔病變占93%，其中慢性盆腔炎49例占37.98%是不孕癥的主要原因，慢性輸卵管炎是導致輸卵管破壞的常見和主要原因。反復發(fā)作盆腔感染，除可引起輸卵管炎癥外，還可產(chǎn)生輸卵管攣縮，管壁變硬，增厚及多發(fā)性腔內(nèi)粘連、纖維化，從而導致輸卵管梗阻，造成原發(fā)性或繼發(fā)性不孕。任何因素造成輸卵管內(nèi)膜結構和功能破壞以及輸卵管周圍組織粘連和扭轉(zhuǎn)變形均可導致不孕的發(fā)生。輸卵管梗阻的治療，首先應復通輸卵管，恢復輸卵管的蠕動功能。傳統(tǒng)通液術對輸卵管復通有一定作用，但治愈率較低，因為傳通通液術中輸卵管獲得的壓力很小，治療藥物很難進入輸卵管，并且無法確定輸卵管單側或雙側不通，故其有盲目性。而宮腔鏡是近年來發(fā)展起來的先進的微創(chuàng)手術，直視下可見宮腔形態(tài)及輸卵管開口情況，并能了解其病變嚴重程度和累及范圍，排除炎癥造成的息肉和粘連，并酌情進行矯治手術，術后行輸卵管加壓通液術，直接從輸卵管開口加壓注藥，既克服了上述不足，又能使部分粘連輕、中度梗阻得以分離和疏通，故療效肯定。而術后患者均于術后48h行子宮輸卵管通液術并加用預防粘連藥物，可有效預防術后再次粘連減少輸卵管梗阻。宮腔鏡直視下輸卵管插管通液術治療輸卵管梗阻性不孕，療效肯定，值得推廣應用。

3.2 術后48 h行子宮輸卵管通液術并加用藥物治療的意義

因手術操作、輸卵管近端4～5mm的管腔內(nèi)徑僅1mm或更小，易因炎癥或子宮內(nèi)膜碎片形成粘連或堵塞術后48h行子宮輸卵管通液可減少因手術操作、炎癥或子宮內(nèi)膜碎片形成粘連或堵塞，可有效恢復輸卵管的通暢度、減少梗阻，其中治療液甲硝唑有抗炎作用，地塞米松及非那根有抗炎及抗過敏預防粘連的作用^③④。

3.3 術后宮腔鏡下輸卵管插管治療的意義

對于術后通液輸卵管欠通者術后第1個月行宮腔鏡檢查，并在直視下將硬膜外導管經(jīng)宮腔鏡插入宮角部輸卵管開口處，減少了普通通液的盲目性，起到機械性疏通作用，而且人工加壓注射能以比傳統(tǒng)通液術大幾到十幾倍的壓力將液體直接注入輸卵管腔，從而使輸卵管腔內(nèi)的粘連和輕、中度阻塞得以分離、疏通，使術后輸卵管通暢病例較術前明顯增加。

3.4 術后妊娠相關因素分析

我們對術后82例患者進行了隨訪，妊娠39例，妊娠率47.6%。由于病例數(shù)少，未對輸卵管不同部位阻塞術后復通受孕情況及有合并其它病變治療后的受孕情況進行分析。但根據(jù)術中輸卵管病變部位治療的效果，認為間質(zhì)部、峽部阻塞進行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術治療未復通者，應盡早進行試管受精(IVF)助孕治療^⑤。如果術中輸卵管通暢而術后不孕，則需尋找不孕的原因。宮、腹腔鏡聯(lián)合手術診治輸卵管性不孕，可充分發(fā)揮腹腔鏡和宮腔鏡各自的優(yōu)勢，同時集診治于一體，彌補了單獨手術的不足。而且患者創(chuàng)傷小，盆腔內(nèi)環(huán)境干擾小、康復快、手術成功率高、術后妊娠率較滿意。宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥有良好的臨床應用價值，值得推廣和應用^⑥。

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