【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡檢查 輸卵管阻塞 不孕

我院對(duì)不孕癥患者行宮腔鏡檢查及鏡下輸卵管插管加壓通液術(shù)，療效滿(mǎn)意，并可明確其他檢查方法沒(méi)有檢出的宮腔內(nèi)疾患。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年11月至2008年11月用宮腔鏡檢查的不孕癥患者389例，其中原發(fā)性不孕癥161例(原發(fā)組)，平均年齡(28±4)歲;不孕時(shí)間1.0～10.5年，平均3.3年;繼發(fā)性不孕癥228例(繼發(fā)組)，平均年齡(30±4)歲;不孕時(shí)間1.0～8.6年，平均3.1年。所有患者無(wú)診斷性宮腔鏡術(shù)禁忌證。

1.2 方法 采用德國(guó)wisap的30度硬性彎鏡。D1電腦膨?qū)m加壓器1臺(tái)，壓力設(shè)定在100～140mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，用直徑1.6mm醫(yī)用塑料導(dǎo)管作為輸卵管插管，5%葡萄糖作為膨?qū)m介質(zhì)。月經(jīng)干凈3～5d(相當(dāng)于月經(jīng)周期第6～10天)行白帶清潔度檢查排除陰道炎后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，探清子宮位置、方向、大小，擴(kuò)張宮頸至7號(hào)擴(kuò)張器。打開(kāi)進(jìn)水孔，排出管腔內(nèi)的空氣，順宮腔方向在直視下將鏡體插入子宮腔，全方位觀察宮腔情況:按先宮底、宮角及輸卵管開(kāi)口，后宮體前、后、左、右壁的順序檢查，退出宮腔鏡時(shí)觀察宮頸管。在檢查過(guò)程中做輸卵管插管加壓通液術(shù):即在直視下尋找輸卵管開(kāi)口，仔細(xì)查看其外觀及周?chē)闆r，將輸卵管導(dǎo)管由操作孔入口處徐徐插入至一側(cè)輸卵管間質(zhì)部，先緩慢推注亞甲藍(lán)混合液(亞甲藍(lán)0.5ml + 2%甲硝唑30ml 混合而成) ，觀察亞甲藍(lán)混合液有無(wú)反流，反流量多少;然后分次加壓推注2%甲硝唑30～70ml，推注過(guò)程中估計(jì)阻力大小，觀察宮內(nèi)有無(wú)漩渦狀液體回聲流動(dòng)光點(diǎn)，液體溢出的流量。

1.3 療效觀察 輸卵管通暢度診斷:(1)輸卵管通暢：插管后推注液體無(wú)阻力，鏡下無(wú)美藍(lán)液逆流;(2)通而不暢：插管后推注液體有阻力，鏡下見(jiàn)少量美藍(lán)液逆流;(3)輸卵管阻塞：插管后推注液體推不動(dòng)，鏡下見(jiàn)美藍(lán)液全部逆流，視野藍(lán)染。宮腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)參照馮氏1999年版《實(shí)用宮腔鏡學(xué)》。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前術(shù)后輸卵管通暢性比較 2組術(shù)前術(shù)后輸卵管通暢性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。術(shù)后2組輸卵管通暢性的比較與術(shù)后2組同一側(cè)輸卵管通暢性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)左側(cè)和右側(cè)輸卵管間的通暢性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表1 2組手術(shù)前后輸卵管通暢性比較

2.2 輸卵管阻塞的宮腔鏡下疏通效果 2組術(shù)前為輸卵管阻塞的病例，術(shù)后輸卵管雙側(cè)通暢與一側(cè)通暢率分別達(dá)61.0%和66.8%，而術(shù)后仍雙側(cè)阻塞的病例分別減少至20.0%和15.2%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 宮腔鏡輸卵管插管加壓通液術(shù)的有效性 近年來(lái)，輸卵管性不孕有增加趨勢(shì)，這與環(huán)境污染、宮腔手術(shù)操作、盆腔感染率上升及輸卵管阻塞診斷水平的提高有關(guān)。輸卵管近端4～5mm的管腔內(nèi)徑僅1mm或更小，易因炎癥或子宮內(nèi)膜碎片形成粘連或堵塞^①。宮腔鏡檢查可在直視下將輸卵管導(dǎo)管插入宮角部輸卵管開(kāi)口處，減少了普通通液的盲目性，起到機(jī)械性疏通作用^②，且人工加壓注射能比傳統(tǒng)通液術(shù)大幾到十幾倍的壓力將液體直接注入輸卵管腔，從而使輸卵管腔內(nèi)的粘連和輕、中度阻塞得以分離、疏通，使術(shù)后輸卵管通暢病例較術(shù)前明顯增加。2組術(shù)前為輸卵管阻塞的病例術(shù)后輸卵管雙側(cè)通暢與一側(cè)通暢的病例分別達(dá)61.0%和66.8%，而術(shù)后仍雙側(cè)阻塞的病例分別減少至20.0%和15.2%，顯示本方法對(duì)輸卵管的疏通作用非常理想。2組輸卵管阻塞患者的宮腔鏡下疏通效果無(wú)差別，可以間接說(shuō)明不管是原發(fā)性不孕還是繼發(fā)性不孕患者，由各種病因引起輸卵管阻塞的程度是相似的。

總之，宮腔鏡輸卵管插管加壓通液術(shù)對(duì)輸卵管近端阻塞或管腔部分粘連的治療效果較好，腹腔鏡手術(shù)只對(duì)盆腔粘連和輸卵管遠(yuǎn)端阻塞有效^③，而輸卵管造影不能像本方法可以直視輸卵管開(kāi)口插管，它是在放射線(xiàn)下操作，最終能成功完成插管操作者只有71%～92%，而且患者還要接受較大量的放射線(xiàn)，使術(shù)后至少需要避孕3個(gè)月，以免妊娠發(fā)生畸胎或流產(chǎn)。

3.2 B型超聲(B超)監(jiān)護(hù)在宮腔鏡輸卵管插管加壓通液術(shù)中應(yīng)用的可行性 宮腔鏡輸卵管插管加壓通液術(shù)也存在不足，最佳的處理應(yīng)在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)^④，這一方面增加了手術(shù)的安全性，另一方面可以觀察插管注入液體的流經(jīng)路線(xiàn)及聚集位置，從而除外是否有遠(yuǎn)端梗阻(輸卵管積水)、輸卵管瘺形成等情況。

3.3 宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致不孕的宮腔因素 宮腔鏡檢查可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔息肉、宮腔粘連等病變，在檢查的同時(shí)給予適當(dāng)治療。對(duì)于比較大的宮腔異常，如較大的息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱隔等，術(shù)前B超多可篩查出來(lái)^⑤。而較小宮腔病變，如宮腔小息肉或內(nèi)膜異常增生、宮腔粘連等，B超則容易漏診，而通過(guò)宮腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)病變，可同時(shí)進(jìn)行處理。我們?cè)谕ㄒ旱耐瑫r(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增生或息肉19例，行刮宮術(shù)或息肉摘除術(shù);發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)疏松粘連15例，以宮腔鏡、子宮擴(kuò)張器予以鈍性分離，手術(shù)雖不大，但去除了影響受孕的宮腔因素，還是很有意義。

【參考文獻(xiàn)】

1 Thurmond AS，Machan LS，Maubon AJ，et al.A review of selective salpingography and fallopian tube catheterization.Radiographics，2000，20:1759.

2 王藹明，孫影，趙軍，等.宮腔鏡輸卵管通液在繼發(fā)性不孕中的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19:633.

3 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.2336.

4 李素春，張志興，程少霞，等.B超宮腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕癥150例分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17:167.

5 孫清娟.B超下輸卵管道液術(shù)治療輸卵管性不孕癥.河北醫(yī)藥，2007，29：900.