【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡檢查 宮內(nèi)避孕器

隨著宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的廣泛使用，因斷裂、殘留、嵌頓等造成IUD取出困難的情況也增多。筆者對24例利用宮腔鏡取出IUD進行分析，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集2004年1月～2006年12月IUD取出困難的患者24例，年齡(41±3)歲(25～63歲)，≥50歲10例，<50歲14例。絕經(jīng)后10例，絕經(jīng)時間(5±2)年(1～14年)，其中絕經(jīng)>10年2例，1～2年4例，2～10年4例。距末次分娩時間>30年3例，20～29年7例，10～19年4例，1～9年8例，未生育2例。育1胎17例，育2胎2例，育3胎2例，育4胎1例;宮外孕2次1例;流產(chǎn)1次8例，流產(chǎn)2次3例，流產(chǎn)3次4例，未流產(chǎn)9例。上IUD年限(12±3)年(1～30年)，30年1例，20～29年5例，10～19年6例，5～9年6例，1～4年6例。24例均經(jīng)宮腔鏡檢查，其中取出IUD或殘片21例，IUD外游腹腔鏡取出2例，宮內(nèi)外無IUD 1例。

1.2宮腔鏡取IUD的手術(shù)指征(1)取IUD失敗11例(絕經(jīng)后2例);(2)前次取IUD斷裂殘留6例(絕經(jīng)后2例);(3)B超發(fā)現(xiàn)環(huán)異常4例(IUD位置異常、嵌入肌層、片段殘留、宮內(nèi)異常回聲各1例);(4)絕經(jīng)后陰道流血1例;(5)帶IUD懷孕，人流術(shù)中未取出IUD 2例。其中第1次取出IUD 1例次，第2次18例次，第3次4例次，第4次1例次。距離前次取IUD時間2d～8年，其中<7d 5例次，<30d 7例次，<90d 15例次，<1年20例次，>1年4例次。

1.3手術(shù)方法術(shù)前詳細詢問病史、體檢,B超檢查核實手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前給孕酮受體抑制劑(米非司酮)25 mg口服，每日2次，共3d。絕經(jīng)后給結(jié)合雌激素(倍美力)0.625 mg，每日1次，共7 d。術(shù)中宮頸局部神經(jīng)阻滯麻醉，擴張宮頸后檢查鏡進入宮腔，必要時B超配合檢查，明確診斷后退出檢查鏡。取環(huán)方法：(1)取環(huán)鉤勾取、小號卵圓鉗或止血鉗鉗取;(2)圓環(huán)可拉直成絲狀后取出;(3)鏡下微型異物鉗取出：宮腔檢查鏡再次進入宮腔，異物鉗在鏡下鉗取IUD或IUD斷片后與鏡子同時退出宮腔;(4)使用宮腔治療鏡，擴宮后由治療鏡的通道異物鉗進入取IUD;(5)宮腔鏡電切鏡取IUD：在鏡下由電切環(huán)夾取，或當IUD被包埋于內(nèi)膜下或嵌入肌層較深，B超配合下電切環(huán)切開肌層后取IUD;(7)宮腔內(nèi)或淺肌層內(nèi)無環(huán)則須B超和腹腔鏡進一步確診，確認IUD外游后，腹腔鏡下或開腹取IUD。術(shù)后嚴密觀察腹部情況注意有否子宮或腸管損傷，短時間觀察后離院，囑有腹痛、發(fā)熱、出血等癥狀隨診。

1.4結(jié)果宮腔鏡下所見TUD情況(部分變化同時存在)：O型環(huán)10例(斷開8例，嵌入肌層6例，殘段2例)，麻花環(huán)1例(變形)，母體樂銅3例(嵌入3例，變形2例)，T型環(huán)3例(嵌入2例，斷裂1例)，宮型環(huán)2例(斷裂1例，移位1例)，IUD類型不詳2例(均斷裂碎片)，子宮內(nèi)無IUD 3例(2例IUD外游腹腔鏡取出，1例原系吉尼環(huán)已完全取出而誤解IUD殘留)。24例IUD取出困難,發(fā)生率約占本院同期門診取IUD的1%，宮腔鏡門診手術(shù)3%，絕經(jīng)后取IUD困難約占該類情況4%。

2討論

2.1IUD取出困難的原因(1)宮頸原因：宮頸堅硬、宮口緊閉、頸管通道彎曲、絕經(jīng)后宮頸萎縮、患者精神高度緊張等致宮頸無法擴張，IUD在內(nèi)口上方變形、嵌頓、嵌入肌層，強行操作加重嵌入甚至子宮宮頸撕裂損傷。宮頸術(shù)前準備和麻醉可減少取IUD困難的發(fā)生率，也是宮腔鏡取IUD成功的必要條件^①。(2)IUD位置、形態(tài)、質(zhì)地改變及其環(huán)境變化：節(jié)育器嵌入肌層，IUD變形斷裂，IUD外游，及子宮肌瘤、子宮萎縮、發(fā)育異常等均可導致普通方法取IUD失敗。以上變化多與置IUD時間過久有關(guān)，尤其超過IUD的有效期及絕經(jīng)后多年未取出，金屬、塑料、尼龍等材料腐蝕老化后易破碎。因此應(yīng)在IUD的有效期內(nèi)及絕經(jīng)1年內(nèi)取出IUD為宜。(3)術(shù)前準備欠缺：B超或X線未提示IUD的類型位置;術(shù)者對新型IUD不了解;忽視盆腔檢查及病史;未做軟化宮頸準備(尤其絕經(jīng)期);器械準備不全等，均可導致取環(huán)困難。若術(shù)前準備充分，可減少手術(shù)失敗的概率，減輕患者再次手術(shù)的經(jīng)濟負擔和痛苦^②。(4)取IUD器械不盡人意：取環(huán)鉤無法取IUD時，多改用卵圓鉗、止血鉗，但效果欠佳，唯有計生手術(shù)特有的取環(huán)鉗效佳，但無金屬感的小碎片亦難夾取。

2.2宮腔鏡是取IUD困難最有效的解決方法可以在鏡下清楚看到IUD的類型、位置、形態(tài)，宮腔有無畸形或贅生物及其與IUD關(guān)系，配合B超檢查可以更清楚地了解IUD嵌入肌層或外游的情況，以便根據(jù)不同情況以相應(yīng)器具及相應(yīng)方法取出并行監(jiān)護，避免損傷。

2.3注意事項宮腔鏡取IUD較盲視下取出有較強優(yōu)勢,但也存在手術(shù)風險，也有復雜和困難的情況。作好軟化宮頸的準備;操作切忌粗暴，避免感染和損傷，減少出血，防止發(fā)生宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥(如子宮穿孔、空氣栓塞、低鈉綜合征等)^③④。

目前，IUD在我國得到廣泛應(yīng)用，以放置IUD作為避孕措施已近8000萬人，占世界使用IUD總?cè)藬?shù)80%，占我國各種節(jié)育措施的40%以上^④。因此處理好每一例放置IUD者，包括將IUD放置到宮腔的正常位置以及安全取出都是極為重要的^⑤。提醒患者了解并記錄在案：上IUD時間、類型、有效期、定期復查，督促其執(zhí)行，減少出現(xiàn)IUD取出困難。

【參考文獻】

[1]Zakin D. Complete and uterine perforation and embedding following insertion of IUD[J]. Obstet Gynecol Surv, 1991,37:335401.

[2]夏恩蘭. 婦科內(nèi)鏡學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001:102237.

[3]林金芳. 實用婦科內(nèi)鏡學[M]. 上海:復旦大學出版社, 2001:368378.

[4]馮績沖，邵敬於. 實用宮腔鏡學[M].上海：醫(yī)科大學出版社，1999:111124.

[5]馮績沖. 宮腔鏡在診治取出困難IUD的應(yīng)用[J]. 中國計劃生育學雜志, 1994,2(1):2830.3