【關鍵詞】 宮腔鏡 絕經 子宮出血

絕經后子宮出血(PMB)病因復雜，傳統的診斷方法是診斷性刮宮及B超，但漏診率高。利用宮腔鏡直視下觀察宮腔比B超檢查或盲目診刮更易于明確宮腔病變的性質和部位，尤其在觀察微小宮腔內病變時更具有價值。宮腔鏡檢查還可發現同時存在的多種病變,如子宮內膜息肉與黏膜下肌瘤同時存在等。由于宮腔鏡檢查的直觀性，對存在異型血管的部位及其他可疑病灶可定位活檢，能顯著提高宮腔內病變的診斷準確性，也使診斷性宮腔鏡檢查結合組織病理學檢查成為絕經后子宮出血評價的最可靠方法^①。本文對我科近年來應用宮腔鏡檢查和治療絕經后子宮出血76例進行分析，旨在探討宮腔鏡對絕經后子宮出血的診斷與治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2007年6月我科應用宮腔鏡對76例絕經后子宮出血患者進行了宮腔鏡下診斷，其中25例隨后行宮腔鏡下治療。年齡45～73歲。絕經年限2～25年。3例合并高血壓，1例合并糖尿病。均病情穩定，無其他內科合并癥，無服用三苯氧胺及雌、孕激素史。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

采用德國狼牌直徑5mm持續灌流檢查鏡和外鞘直徑9mm持續灌流電切鏡。用5% 葡萄糖溶液膨宮(糖尿病患者使用甘露醇)，從宮頸開始依次觀察宮頸管、宮腔、雙側宮角、子宮內膜，檢查后行診斷性刮宮。刮出的內膜組織送病理檢查，無組織物刮出者送宮腔脫落細胞學檢查。宮腔鏡診斷以夏恩蘭等^②提出的鏡下各種表現為標準。

1.2.2 治療方法

對鏡下診斷為良性宮腔占位病變者收入院行宮腔鏡手術。手術前日晚宮頸放置海藻棒擴大宮口。采用靜脈麻醉，5%葡萄糖溶液膨宮(糖尿病患者使用甘露醇)，內膜息肉行息肉切除的同時行內膜剝除，即用滾球電極電凝破壞內膜功能層和基底層^③。黏膜下肌瘤先用環狀電極切斷瘤蒂根部后再用卵圓鉗夾出肌瘤。

2 結 果

2.1 76例絕經后子宮出血病人宮腔鏡與病理檢查結果

見表1。可見宮腔鏡診斷各種子宮內膜病變的敏感性分別為：子宮內膜癌77.78%(7/9)，子宮黏膜下肌瘤100.00%(7/7)，萎縮性子宮內膜95.45%(21/22)，子宮內膜息肉87.50%(14/16)，子宮內膜炎75.00%(6/8)，子宮頸管息肉100.00%(2/2)，子宮內膜增生66.67%(4/6)。表1 宮腔鏡檢查與病理診斷對照(略)

2.2 宮腔鏡檢查與病理組織學診斷發現異常

見表2。可見與病理學檢查診斷PMB病因結果相比，宮腔鏡診斷子宮腔內異常病變的靈敏度為97.18%(69/71)，特異性為80.00% (4/5)，陽性預測值為98.57% (69/70)，陰性預測值為66.67%(4/6)。

2.3 宮腔鏡治療結果

2例子宮頸管息肉摘除，不需麻醉，門診隨訪觀察，陰道出血1～3d;14例子宮內膜息肉及7例黏膜下肌瘤，均用宮腔電切鏡行手術治療，術中出血30～90ml，術后不留導尿管，臥床24h可以離床活動，術后靜點抗生素3d后出院。門診隨訪，均無感染發生，術后陰道出血少，持續3～5d，流水持續7～20d不等。術后隨訪3～12個月，所有患者盆腔檢查正常，治療后未再出血。5例子宮內膜增生患者中，1例診斷為重度不典型增生后行子宮及雙側附件切除術。1例子宮內膜息肉患者病理報告局部有惡變，行子宮及雙側附件切除術。表2 宮腔鏡與病理檢查結果(略)

3 討 論

3.1 宮腔鏡檢查在診斷絕經后出血中的價值

超聲及診斷性刮宮是傳統的絕經后出血的常規檢查方法，隨著技術的更新，宮腔鏡作為近代婦科領域中的一項“新”技術，以其操作簡便，能直接觀察宮腔病變的形態及范圍，并能在直視下對宮內病變進行定位活檢的優點在臨床上廣為應用，因其可避免盲目診刮造成的漏診、誤診，被喻為診斷宮內病變的金標準^②。

過去認為，絕經后出血是惡性腫瘤的信號。近年來，隨著宮腔鏡技術的廣泛應用，證實絕經后出血的原因多為非器質性因素和良性病變引起。本組資料顯示，萎縮性子宮內膜是導致絕經后子宮出血的主要原因。若將子宮內膜息肉、子宮頸息肉、子宮黏膜下肌瘤合并為宮腔內良性占位性病變統計，則宮腔內良性占位性病變居首位，其次是萎縮性子宮內膜炎，第3位是子宮內膜癌，與相關報道一致^④。

子宮內膜息肉是絕經后子宮出血的第二位原因。息肉質地柔軟，刮宮可能刮不到或只刮到一點碎片，不能解除出血癥狀。本組14例內膜息肉中，4例曾近期刮宮，3例未發現異常，1例刮到息肉碎片，因反復出血而經宮腔鏡診斷并治療，提示宮腔鏡是診斷和治療內膜息肉的可靠方法。但其中1例病理報告局部有惡變，提示宮腔鏡檢查必須結合病理診斷才能準確無誤。

子宮內膜癌和子宮內膜增生也是絕經后出血的原因。本組中發現1例診刮漏診的子宮內膜癌和2例癌前病變，患者得到及時治療，說明宮腔鏡檢查是發現子宮內膜癌及其癌前病變的有效方法。

3.2 宮腔鏡手術對絕經后出血的治療

宮腔鏡可根據宮內占位病變的大體形態特點初步做出鏡下診斷，但病理學診斷是確診正常子宮內膜或病理改變的惟一依據。本組資料提示，宮腔鏡的鏡下診斷與病理診斷符合率子宮頸管息肉及子宮黏膜下肌瘤為100.0%，子宮內膜息肉和子宮內膜癌符合率為87.50%和77.78%。由此，對于有宮腔占位性病變的絕經婦女，經宮腔鏡檢查后病理證實為惡性者應及時手術治療。但對于鏡下診斷考慮為良性病變的患者，應先行宮腔鏡電切術，在治療的同時亦可獲得組織標本，最終依據病理學診斷可近一步修正治療方案。如不行宮腔鏡手術，對鏡下診斷為良性占位實際為惡性病變的患者無疑會造成延誤診斷^⑤。因宮腔鏡檢查是否造成癌細胞轉移尚無定論，因此，筆者對已明確診斷的子宮內膜癌不再作宮腔鏡檢查。對高度可疑者，檢查時采用黏度大的中分子右旋糖酐液作膨宮介質，控制膨宮壓力和檢查時間，以減小癌細胞隨膨宮介質播散的可能性。本組宮腔鏡檢查漏診的2例子宮內膜癌均依病理得到正確診斷和治療。提示在診斷子宮內膜息肉時應注意與息肉型子宮內膜癌相鑒別，并應不斷總結經驗教訓完善宮腔鏡下判斷子宮內膜疾病的標準。

【參考文獻】

1 Lotfallah H，Farag K，Hassan I,et al.Onestop hysteroscopy clinic for postmenopausal bleeding〔J〕.J Reprod Med，2005;50(2):1017.

2 夏恩蘭.婦科內鏡學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2001：67.

3 馮力民，王偉娟.宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉的臨床分析〔J〕.中華婦產科雜志，2003;38(10)：612.

4 劉運明，周應芳，溫洪武，等.絕經后子宮出血宮腔鏡下的診斷與治療〔J〕.中華婦產科雜志，1995;30(12)：723.

5 夏恩蘭.宮腔鏡在診斷子宮內膜癌中的價值〔J〕.中國實用婦科及產科雜志，2002;18(4)：199.