【關(guān)鍵詞】角膜 干細(xì)胞移植 翼狀胬肉

翼狀胬肉為常見(jiàn)的眼表疾病，既往藥物治療及單純胬肉切除術(shù)臨床效果均不理想，其復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%～50%^①。近年來(lái)隨著角膜緣干細(xì)胞理論的提出和認(rèn)識(shí)，治療翼狀胬肉的手術(shù)方法也在不斷改進(jìn)。我們采用顯微鏡下術(shù)眼自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療原發(fā)性及復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，不僅為病變區(qū)角膜緣提供正常的角膜干細(xì)胞，維持角膜表面的完整性，而且有效地阻止異常結(jié)膜組織和淺層新生血管侵及角膜，進(jìn)而有效地阻止胬肉的復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1 病例選擇 本組16例(18眼)，其中12眼為原發(fā)性翼狀胬肉，6例為一次手術(shù)后復(fù)發(fā)性胬肉，男12例，女4例，年齡45～60歲，平均52.5歲，眼局部無(wú)活動(dòng)性炎癥，無(wú)其他眼手術(shù)史，翼狀胬肉均肥大且充血明顯，侵及角膜緣內(nèi)達(dá)3mm以上。

1.2 手術(shù)方法 (1)切除翼狀胬肉：手術(shù)均采用0.5%鹽酸丙美卡因三次表面麻醉，協(xié)同2%利多卡因胬肉體部下注射麻醉。用刀片從胬肉頭部向角膜緣方向仔細(xì)剖分，使胬肉頭頸分離，于胬肉頸部將表層結(jié)膜劃開(kāi)，將結(jié)膜與其下變性肥厚組織鈍性分離至淚阜處，剪去胬肉頭部及體部下組織，暴露部分鞏膜，燒灼出血點(diǎn)，注意勿傷及內(nèi)直肌。(2)制作角膜緣干細(xì)胞移植片：在術(shù)眼健側(cè)角膜前約0.5～1.0mm處用刀片沿角膜緣弧線作一深達(dá)角膜基質(zhì)淺層的切開(kāi)，再用角膜隧道刀經(jīng)切口作一角膜緣板層分離，至角膜緣后4～5mm，然后將分離的角膜緣板層連同球結(jié)膜一并剪下。(3)縫合：上皮面向上，角膜側(cè)向前，植片角膜緣與胬肉切除處角膜緣對(duì)合，用10-0顯微尼龍縫線帶淺層鞏膜固定植片兩側(cè)和鞏膜側(cè)，植片所附結(jié)膜與自體結(jié)膜殘緣連續(xù)縫合。(4)取材區(qū)的處理：將球結(jié)膜創(chuàng)口兩側(cè)稍作剪開(kāi)并分離，然后稍向前拉以覆蓋角膜緣創(chuàng)面并固定縫合2針。(5)術(shù)后處理：術(shù)畢結(jié)膜下常規(guī)注射慶大霉素和地塞米松混合液0.7ml，結(jié)膜囊涂紅霉素眼膏，單眼繃帶包扎。3日后換藥，并開(kāi)始滴抗生素、類(lèi)固醇皮質(zhì)激素眼液4周，2周后拆除縫線，6個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查。

2、結(jié)果

所有病例術(shù)后早期眼部均有輕度充血、水腫、畏光、流淚及異物刺激感，但3～4天后逐漸減輕。術(shù)后1周新生上皮水腫，1～2周后上皮覆蓋創(chuàng)面，水腫消退，角膜逐漸恢復(fù)透明性，角膜植片平滑、愈合好。術(shù)后視力保持不變或較術(shù)前有所提高。取材處傷口2～3周完全愈合。

隨訪期內(nèi)無(wú)一例發(fā)生持續(xù)性上皮缺損、感染和排斥反應(yīng)，植片無(wú)新生血管長(zhǎng)入，無(wú)翼狀胬肉復(fù)發(fā)。

3、討論

3.1 手術(shù)方式的選擇 翼狀胬肉術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，一旦胬肉復(fù)發(fā)，不僅發(fā)展更快，而且還有瞼球，眼球運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)復(fù)視、散光等。而二次以上單純的胬肉切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率可激增至50%～80%^②。既往有手術(shù)切除聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物的方法，或手術(shù)切除聯(lián)合射線照射的方法來(lái)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，均因副作用多而無(wú)法廣泛應(yīng)用。而結(jié)膜或唇黏膜移植術(shù)，雖簡(jiǎn)便易行，但對(duì)翼狀胬肉波及角膜范圍廣、位置深、角膜板層剖切后殘余角膜植床較薄的患者，單純結(jié)膜或黏膜移植難以恢復(fù)正常角膜厚度，且角膜有新生血管的危險(xiǎn)^③。羊膜移植術(shù)主要是依靠角膜創(chuàng)面周?chē)５慕悄ど掀ぜ?xì)胞的移行生長(zhǎng)來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，故創(chuàng)面修復(fù)的速度比較緩慢，尤其對(duì)存在較嚴(yán)重的角膜緣干細(xì)胞損害者，其角膜創(chuàng)面的修復(fù)就更加困難，從而為纖維血管組織的長(zhǎng)入提供了方便，而角膜創(chuàng)面修復(fù)的快慢及纖維血管組織的生長(zhǎng)與術(shù)后胬肉的復(fù)發(fā)有著密切的聯(lián)系。

角膜緣上皮及其淺層基質(zhì)中存在著角膜上皮來(lái)源的干細(xì)胞，角膜緣干細(xì)胞不僅是角膜上皮增殖和分化的來(lái)源，而且還具有阻止結(jié)膜細(xì)胞向角膜緣內(nèi)生長(zhǎng)的屏障功能。已有報(bào)道，在翼狀胬肉的發(fā)展過(guò)程中，存在著不同程度的角膜緣干細(xì)胞損害，切除翼狀胬肉使局部角膜緣干細(xì)胞喪失殆盡。本術(shù)式以自體患眼健側(cè)作供體替換損傷的角膜組織，通過(guò)供體干細(xì)胞的增殖、分化和向心性移行來(lái)修復(fù)、穩(wěn)定受損傷的角膜表面，阻止新生血管的長(zhǎng)入，重建角膜緣干細(xì)胞受損區(qū)的角膜表面和角膜緣屏障，更接近角膜的生理特性，形成的眼表面更穩(wěn)定。同時(shí)，由于取材區(qū)避開(kāi)了內(nèi)眼手術(shù)切開(kāi)常選用的上方或顳上方角膜緣，避免了對(duì)日后白內(nèi)障手術(shù)的影響。由于其機(jī)制是利用角膜緣干細(xì)胞作為生發(fā)源地，故不需要切取太多角膜片。已經(jīng)證明，翼狀胬肉患者眼顳側(cè)2～3mm寬角膜及角膜緣組織可以滿足移植的需要，而且不影響取材處的愈合。術(shù)后角膜緣植片與結(jié)膜植片連成一體，得到了完整的眼表上皮聯(lián)合體。既為病變區(qū)提供了健康的干細(xì)胞，促進(jìn)角膜創(chuàng)面的迅速上皮化，遏止纖維血管組織向角膜表面的生長(zhǎng)，又有完好的機(jī)械屏障作用，防止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)。

3.2 操作要點(diǎn) (1)手術(shù)必須在顯微鏡下進(jìn)行，既能干凈徹底地清除胬肉，避免胬肉組織殘留，同時(shí)抑制細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積和纖維血管組織増生，改善并恢復(fù)角膜緣干細(xì)胞功能，這是預(yù)防翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。(2)角膜緣組織僅寬2～3mm，若用尖刀剖切，過(guò)淺會(huì)造成角膜切緣破損及上皮細(xì)胞損傷;過(guò)深會(huì)造成健側(cè)角膜基質(zhì)損傷，又不利于植片上皮細(xì)胞的移行修復(fù)。故此處最好用角膜隧道刀分離，另外結(jié)膜植片要盡可能薄，帶有較多結(jié)膜下組織將導(dǎo)致植片不能與創(chuàng)面緊密貼合，影響存活。(3)盡可能地保持角膜緣和結(jié)膜植片的完整性，保證角膜緣能夠提供足量的正常干細(xì)胞。角膜緣及結(jié)膜植片均需保持上皮面朝上。(4)角膜緣植片與角膜緣創(chuàng)面大多不能完全對(duì)合，縫合時(shí)主要將供受體的角膜緣處對(duì)合良好為準(zhǔn)，使植片平整地貼附于病變角膜緣創(chuàng)面。(5)術(shù)后早期應(yīng)用典必舒、金因舒眼液，既可抑制瘢痕増生，又可減輕角膜云翳，成纖維生長(zhǎng)因子又可促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。

所以，本組16例(18眼)原發(fā)性及復(fù)發(fā)性翼狀胬肉采用顯微鏡下切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植的眼表重建來(lái)治療，具有病變組織清除徹底、角膜創(chuàng)傷小、創(chuàng)面修復(fù)快、并且安全無(wú)排斥反應(yīng)，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全，不損傷健眼，無(wú)復(fù)發(fā)，且重建的眼角膜表面更接近生理狀態(tài)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]嚴(yán)密.眼科學(xué)，第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，69.

[2]張傳點(diǎn)，孫立新.羊膜及角膜緣上皮移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉.眼外傷職業(yè)病雜志，2001，23：42-43.

[3]席曉勍，朱志忠.復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的自體眼表移植術(shù).中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2001，3：222.