【摘要】目的：研究激光上皮下角膜磨鑲術(laserepithelialkeratomileusis,LASEK)治療高度近視的遠期對比敏感度的改變，并評價LASEK治療高度近視的安全性及有效性。方法：回顧性分析比較LASEK和激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis,LASIK)治療高度近視各30眼的臨床資料，LASEK和LASIK均采用美國產BAUSCH&LOMB公司的TECHNOLS217c型準分子激光治療儀進行激光切削,術后隨訪3mo,對術后haze、屈光狀態和對比敏感度進行分析比較。所有患者年齡分布在18～30歲，術前最佳矯正視力均≥0.8，所有病例均無其他任何影響對比敏感度的眼疾，亦無其它可能會影響對比敏感度的全身性疾病。結果：比較術后3mo時LASEK和LASIK兩組的haze發生率，差異無顯著性(P>0.05)。兩組術后的屈光度值,差異無顯著性(P>0.05)。兩組術后各空間頻率的對比敏感度，差異無顯著性(P>0.05)。結論：準分子激光上皮下角膜磨鑲術在治療高度近視時,可產生很好的遠期療效，手術安全性高。

【關鍵詞】激光上皮下角膜磨鑲術 高度近視 對比敏感度

引言

自從1983年Trokel等^①首先介紹準分子激光切削角膜,1988年Marshall等^②激光角膜上皮切削術(photorefractivekeratectomy,PRK)術后,準分子激光手術在十余年的時間內飛躍發展,尤其是1990年Pallikaris等^③提出的激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis,LASIK)經過近10a的完善和發展,已成為目前矯正屈光不正的最常用的方法。為克服LASIK和PRK帶來的一些并發癥,激光上皮下角膜磨鑲術(laserepithelialkeratomileusis,LASEK)越來越引起人們的重視,給一些曾被LASIK拒之門外的患者帶來了福音。我們就LASEK治療高度近視遠期效果進行研究。觀察兩種手術后的對比敏感度的變化，并將兩種手術后的對比敏感度進行比較。

1、對象和方法

1.1 對象回顧 我院采用LASEK及LASIK治療的高度近視并隨訪3mo的病例。記錄手術前后的裸眼視力、屈光度、對比敏感度和術后的角膜上皮下混濁情況。所有病例均排除其他眼病。手術儀器:采用美國產BAUSCH&LOMB表1LASEK與LASIK術后3mo各空間頻率對比敏感度

公司的TECHNOLS217c型準分子激光治療儀。激光波長193nm,能量密度120mJ/cm2,脈沖頻率為50Hz,最小光斑2mm,采用小光斑飛點掃描。微型板層刀系HANSATOME抽吸系統、旋轉式角膜板層刀。根據術前中央角膜厚度及必須保留剩余角膜厚度不少于260μm,確定最大切削直徑輸入計算機,計算出最大切削深度。所有手術均由同一術者完成。

1.2 方法 準分子激光上皮下角膜磨鑲術(LASEK)手術具體方法為：首先眼表麻醉,然后用AmadeusⅡ美國產全自動角膜上皮刀直徑9mm、深約70μm的切口,在角膜上皮3∶00處是角膜上皮瓣的蒂。用打結鑷將角膜上皮輕輕掀起。隨后行傳統的PRK治療,但LASEK的激光能量應低于傳統的角膜上皮切削術。這是因為傳統PRK激光為了防止術后屈光回退一般設定高于實際需要值,而LASEK因重新生長的上皮是在舊的上皮下重新生長且非常致密,回退較PRK小。在完成激光切削后將角膜上皮瓣復位,戴接觸鏡覆蓋角膜上皮表面,3d上皮愈合后取出。10g/L氟米龍滴眼液(fluorometholone,FML)從術后3d開始點眼,第1mo4次/d,第2mo3次/d,第3mo2次/d,第4mo1次/d。激光上皮瓣下角膜磨鑲術(LASEK)手術具體方法為：采用微型角膜刀制作角膜瓣,蒂位于上方,瓣厚度130～160μm,激光切削后角膜床后使用BSS沖洗角膜床,將角膜瓣復位并吸除液體。10g/L氟米龍滴眼液從術后1d開始點眼,第1wk4次/d,第2wk3次/d,第3wk2次/d,第4wk1次/d。所有患者均于術前及術后3mo用CSV1000E對比敏感度測試儀(由VECTORVISION公司提供)進行CSF測定。實驗室設置在暗室中，CSV1000E是采用熒光照明(其光源亮度為85cd/mm2)的燈箱設備，表面為半透明的測試面板，燈箱是室內的照明光源。測試距離為2.4m。患者在暗室中適應10min左右進行對比敏感度檢測。所有患者的對比敏感度均由同一醫師進行檢測。

統計學分析：實驗數據采用均數±標準差(±s)表示。采用SPSS10.0統計軟件進行單因素方差分析。兩組的各空間頻率的CSF進行t檢驗。以P≤0.05為有統計學意義。

2、結果

對比敏感度(contrastsensitivity,CS)是指對不同空間頻率的正弦光柵條紋的識別能力，空間頻率的單位為c/d。每一空間頻率均有一定的CS。其中3c/dCS的值主要反映低頻區，6,12c/dCS的值，主要反映中頻區，18c/dCS的值主要反映高頻區。LASEK與LASIK術后對比敏感度的比較兩組各空間頻率比較差異無顯著性(P>0.05，表1)。LASEK與LASIK術后角膜上皮下霧狀混濁(haze)的比較術后3mo兩組，LASIK無haze發生，LASEK術后1wk內發生haze2例，但3mo角膜恢復透明，haze消失。兩組差異無統計學意義。LASEK與LASIK術后屈光狀態的比較LASEK術后平均屈光度為0.34±0.90D，LASIK術后平均屈光度為0.48±1.43D。兩組差異無統計學意義。

3、討論

普通的視力表所檢測的視力實際上只反映黃斑中心凹對高對比度細小目標的空間分辨力，CS檢查是在明暗對比度變化的情況下確定的視覺系統對不同空間頻率正弦光柵條紋的識別能力，是測試視標邊緣與背景照明間對比分辨的能力。條柵越細，空間頻率越高;條柵越粗，空間頻率越低。一對明暗條柵為1wk，并以每度視角所含的周數代表空間頻率，每一空間頻率均有一定的對比度值，用公式表達為：對比度C=(LmaxLmin)/Lmax+Lmin其中Lmax和Lmin分別代表正弦光柵明亮分布的最大值和最小值。對比度閾值的倒數稱為CS。低頻區主要反映視覺對比度情況，推測這可能代表周邊視網膜的Y細胞通道功能，高頻區主要反映視敏度，推測這可能代表集中于黃斑中央部分的X細胞通道功能，中頻區主要反映視覺對比度和中心視力綜合情況。正常人的CS曲線為一近似倒U型曲線，中空間頻率CS較高，為對比敏感度曲線的峰值，低、高空間頻率的CS較低。CS檢查是較為敏感的視功能檢查之一，近年來LASEK作為現代屈光手術之一，以其良好的穩定性、有效性、可預測性和安全性被廣為應用，術后的視覺質量問題也逐漸受到重視。單純的視力已不能完全地評價視覺質量，對比敏感度也成為視覺質量評價的重要指標。在角膜屈光手術中的應用也日益普及和廣泛。LASEK作為一種較新的采用準分子激光治療近視的手術方式,已日漸引起廣大屈光手術醫師的關注^④。我們通過對LASEK與LASIK兩種手術方法治療高度近視遠期隨訪資料的統計比較,發現LASEK術后早期雖然有角膜上皮下霧狀混濁，且早期淚膜不穩定，也影響了對比敏感度，但隨著時間的推移，上皮愈合，淚膜逐漸穩定，使得對比敏感度明顯提升，可產生與LASIK一樣令人滿意的療效，術后3mo對比敏感度恢復到術前水平。對于一些高度近視的患者(>9.00D)顯示術后的對比敏感度比術前的要好，可能的解釋是術前采用眼鏡或角膜接觸鏡矯正的視覺質量不是很好。LASEK是目前治療高度近視的首選方法^⑤。LASIK術中要做一個厚度約150μm的角膜瓣,為了保證角膜的安全,必須留有足夠的基質床厚度,所以切削深度受限。這樣就使得角膜薄、度數較高的近視患者無法得到治療或行縮光圈切削，造成術后回退。LASEK正好可以滿足這部分患者的治療要求。本文中LASEK治療角膜較薄的高度近視取得了與LASIK治療正常厚度角膜的高度近視相同的早期療效。LASIK的主要并發癥基本都與角膜瓣有關,包括術中的角膜瓣制作不全、角膜瓣過薄、角膜瓣游離、角膜瓣破裂、角膜瓣丟失以及術后的角膜瓣移位、角膜瓣自溶等。一旦在術中或術后發生角膜瓣并發癥,處理困難,如處理不當則后果嚴重。而LASEK術中只需制作角膜上皮瓣,即使制作失敗,仍可改為角膜切削術方式,無產生與瓣有關的嚴重并發癥的可能^⑥。

我們的研究結果表明，LASEK在治療高度近視方面，與LASIK相比，術后遠期兩者的haze、屈光狀態、對比敏感度均無明顯統計學差異，表明LASEK治療高度近視的遠期療效與LASIK基本一致。但LASEK較LASIK手術更為安全,可避免LASIK角膜瓣并發癥的發生。提示LASEK可作為治療角膜相對較薄的高度近視的首選治療方法,但其更長期療效還需得到進一步觀察。但隨著手術技術的不斷改進，機器制瓣、飛秒激光制瓣等在臨床的應用。LASEK矯正高度近視也將獲得更滿意的療效。

【參考文獻】

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[2]Marshall J, Trokel SL, Rothery S. Longterm healing of the central cornea after photorefractive keratectomy using an excimer laser. Ophthalmology 1988;95(10):1411 421

[3]Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ, et al. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med1990;10(5):463 468

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[5]楊麗萍，黃振平，王少華.準分子激光角膜原位磨鑲術治療近視合并中度以上散光療效觀察.醫學研究生學報2003;9(16):683 689