【摘要】目的：探討產科急癥子宮切除的指癥及手術時機。方法：回顧分析樟木頭醫院2000年1月～2009年6月產科急癥子宮切除術的病歷資料。結果：共有18458例產婦，其中有18例行子宮切除，發生率為0.98‰，其原因依次為：子宮收縮乏力6例(33.33%)，其中剖宮產分娩發生5例(27.78%)，陰道分娩1例(5.56%);胎盤因素8例(44.44%)，其中胎盤早剝3例，前置胎盤5例;羊水栓塞3例(16.67%;子宮破裂1例(5.56%)，無孕產婦死亡。結論：適時產科急癥子宮切除術是搶救產后大出血產婦生命的重要措施。

【關鍵詞】 急癥子宮切除 產后出血 手術指征 手術時機

產后出血是產科危險并發癥，可導致產婦短時內死亡，是孕產婦死亡的首位因素。產科急癥子宮切除術是制止子宮繼續出血，搶救產后嚴重出血產婦生命的最后手段。掌握子宮切除時機，既可挽救產婦生命，又避免過早切除子宮。本文對我院2000年1月～2009年6月產科急癥子宮切除術的病歷資料進行了回顧分析。

資料與方法

我院2000年1月～2009年6月共分娩18 458例，共有18例行了急性子宮切除術(分娩總數的0.98‰。18例子宮切除患者年齡為25～39歲，平均31.2歲;孕周為29+3～41+5周，平均38.3周;孕次1～8次，初產婦3例，經產婦15例;16例為剖宮產，2例為陰道分娩。18例全部為流動人口。

手術方式及時機：18例中，行子宮次全切除15例，3例行全宮切除術。剖宮產術中切除子宮15例，剖宮產術后5小時切除子宮1例，陰道分娩后2小時切除子宮2例。

失血量和輸血：失血最少1500ml，最多5000ml，平均3100ml。所有病例都輸了成分血，18例輸紅細胞4～18U;15例輸血漿200～1200ml;13例輸冷沉淀15～25U。

結 果

發生率：本院急癥子宮切除術發生率為0.98‰。其中剖宮產16例(88.89%);陰道分娩2例(11.11%);經產婦占83.33%，初產婦占16.67%。

子宮切除原因：17例急癥子宮切除病例中，子宮收縮乏力6例，其中4例剖宮產術中因出血多，經藥物加強宮縮、按摩子宮、宮腔填紗、結扎子宮血管等措施仍出血不止，產婦出現休克而行切除術，其中3例為經產婦;1例剖宮產術后切除者為初產婦，術后回病房2小時發生出血，經積極處理仍出血洶涌，在剖宮產術后5小時再次手術切除子宮;陰道分娩2小時切除1例，為經產婦第三產，產前血色素86g/L，胎盤娩出后即出血，1個半小時出血達2500ml，經宮腔填紗仍繼續出血并發休克。胎盤早剝3例，因并發DIC和子宮卒中，子宮出血不止而切除子宮。前置胎盤5例，1例入院時已大量出血，休克，術中見子宮下段胎盤附著面廣泛出血，因病情急、危重而切除子宮，2例瘢痕子宮合并前置胎盤，下段胎盤附著面廣泛出血，經藥物加強宮縮、局部縫扎出血點、結扎子宮血管、宮腔填紗等處理，病情仍加重，行子宮切除;2例伴部分胎盤植入出血，獲術后病理確診。羊水栓塞3例，其中1例是初產婦，胎膜早破靜滴縮宮素，在潛伏期出現寒戰，胎心率下降，即靜脈注射地塞米松，行剖宮產術，術中出現DIC，失血性休克而切除子宮;1例剖宮產術中出現嗆咳，隨后出現休克、DIC，在出血2200ml時，而行子宮切除;1例陰道分娩后持續出血且不凝，出血量與休克不成比例，經保守綜合措施治療病情仍繼續加重，休克不能控制而切除子宮。子宮破裂1例，為游醫不規范用縮宮素導致子宮破裂，破裂口不規則，修補困難而行子宮切除。

母兒預后：18例患者全部治愈出院，出院時均仍有中度以上貧血。12例2周后復查血色素在10g以上，1個月后15例血色素在10g以上，2例失訪。新生兒存活14例，其中1例胎盤早剝死胎;1例前置胎盤早產兒重度窒息，家屬放棄治療死亡;1例子宮破裂胎死宮內。

討 論

手術指征：胎盤因素引起難以控制的產科出血，是近年來產科急癥子宮切除術最重要的手術指征^①,胎盤因素是本組的首要原因占47.05%。胎盤因素升高是與孕產次和流產次數增多、生殖道感染有關，前置胎盤、胎盤植入使產后出血發生率增加，導致子宮切除率高。重度胎盤早剝合并凝血功能障礙和子宮卒中，如能盡早終止妊娠，糾正凝血功能障礙，促進子宮收縮，減輕子宮卒中，可避免子宮切除。

子宮收縮乏力是本文的次要原因。子宮收縮乏力是產后出血的主要原因，故防治子宮收縮乏力能有效降低產后出血發生。當發生產后出血時，應立即給予按摩子宮、縮宮劑、宮腔填塞紗條，結扎子宮血管、B-Lynch縫合，有條件的醫院還可選擇子宮動脈栓塞等措施，但當保守治療不能控制出血，或出血洶涌危及產婦生命時，需行效果確切的子宮切除術。

羊水栓塞是極危重的分娩并發癥，引起產后出血是由于凝血功能障礙，且常需切除子宮，阻斷羊水有形物質持續進入母體血管，才能糾正凝血功能，控制出血。

子宮破裂往往是由于游醫接生和用縮宮素不當引起，也見于瘢痕子宮瘢痕破裂，當破裂口無法修補或并發感染時，應行子宮切除。

產科急癥子宮切除時機：產科急癥子宮切除的目的是止血，在采取充分的搶救措施均無效、產后大出血影響到產婦生命時，應立即切除子宮，未抓住最佳切除時機會導致增加手術難度，加重患者病情，甚至錯失搶救時機。子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤植入引起的產后出血，在經保守治療無法解除這些病因或無法恢復病理改變，出血仍難以控制者，則立即行子宮切除術^①。對合并凝血功能障礙引起的出血，因病因不同，處理也不盡相同。胎盤早剝引起的凝血功能障礙和子宮卒中，在盡快娩出宮內妊娠物，切斷促凝物質進入血液后，同時大量補充凝血因子，熱敷按摩子宮，往往能在短時內糾正凝血功能，促進卒中的子宮恢復，避免切除子宮。羊水栓塞因引起凝血功能障礙及子宮創面大量出血，羊水持續通過子宮進入血液循環使產后出血難以控制，故當栓塞有大量出血，短時內又不能控制時;或雖出血不是很洶涌，但持續不斷，病人合并休克、通氣功能障礙、凝血功能障礙難糾正時，要當機立斷切除子宮，這樣既可阻止羊水持續進入血液循環，又可減少胎盤剝離面及大血竇出血，能使搶救獲得成功^②，不能與其他因素引起出血的處理等同，拘泥于出血量達到嚴重時才切除，避免錯失時機導致不可逆。當仍持續出血需要切除子宮，但存在休克和凝血功能障礙時，要積極抗休克，糾正凝血功能障礙的同時行子宮切除術，不要等到完全糾正了才做。因產后出血未糾正，休克和凝血功能障礙往往很能糾正，如錯過手術最佳時機，很可能出現嚴重的組織水腫、解剖不清、創面滲血等情況，增加手術難度和風險，甚至還沒等到糾正休克和凝血功能障礙，病人就已失去搶救時間。

產科急癥子宮切除術式：由于產后出血需要切除子宮時，病人大都處于較重的休克、凝血功能障礙，故宜選擇操作簡單、損傷少、時間短的子宮次全切除術，且子宮次全切除術保留了宮頸，符合婦女的生理和心理要求。但對子宮破裂至宮頸、羊水栓塞、宮頸出血、宮頸有病變時，行子宮全切術。術時動作輕柔、準確、快速，注意此時病人組織水腫、脆、解剖不清，避免損傷到大血管加重手術難度，也要避免縫扎不緊導致術后出血。術后放置腹腔引流管監測術后腹腔有無出血情況。

急癥子宮切除是快速控制子宮出血，搶救危重產婦生命的確切有效措施，但子宮的存在在婦女生理和心理上有特定的作用，尤其是對于年輕的、無子女的孕產婦，因此不能濫用，對于難以控制并危及產婦生命的產后出血，則應當機立斷行子宮切除術，挽救產婦生命[3]，不能遲疑不決，失去最佳搶救時機。

【參考文獻】

1 賀晶,徐東.急癥子宮切除術在產后出血中的應用及評估.中國實用婦科與產科雜志.2009,25(2):112-113.

2 王瑩.圍產期子宮切除32例分析.實用婦產科雜志,2002,18(3):135.

3 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社,2002,80251:761.