【關(guān)鍵詞】 鼻竇炎 鼻息肉 慢性病 內(nèi)窺鏡手術(shù) 治療 綜述文獻(xiàn)

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是以鼻塞、流膿涕、嗅覺(jué)障礙、頭痛等為主要癥狀的耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病和多發(fā)病。常因反復(fù)發(fā)作或久治不愈而影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致鼻眶和鼻顱并發(fā)癥，影響生命，給患者的生活和工作帶來(lái)很大的影響。目前，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)(ESS)的廣泛開(kāi)展和技術(shù)、設(shè)備的逐漸成熟其對(duì)慢性鼻竇炎的臨床治愈率已達(dá)到80%～90%，但仍有10%～20%患者術(shù)后恢復(fù)不理想或復(fù)發(fā)，有報(bào)道稱慢性鼻竇炎鼻息肉患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)率仍達(dá)2.5%～30.0%[1，2]。其原因?yàn)樾g(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段中發(fā)生的新生病變，如囊泡、肉芽、息肉再生等，以及變態(tài)反應(yīng)因素導(dǎo)致的黏膜水腫，最終使病變?cè)侔l(fā)。因此，完成了鼻內(nèi)手術(shù)只能認(rèn)為是整個(gè)治療過(guò)程的開(kāi)始，手術(shù)治療和術(shù)后處理是鼻內(nèi)鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的兩個(gè)不可分隔的、非常重要的步驟[3]，術(shù)后綜合治療能直接影響到手術(shù)效果[4]。對(duì)此，在術(shù)后綜合治療中，許多學(xué)者在尋求有效、理想的治療措施以促進(jìn)創(chuàng)面上皮化，防止病變復(fù)發(fā)方面作了很多研究，并已取得很好的療效，現(xiàn)將其綜述如下。

1 西醫(yī)西藥

鼻內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂是黏膜上皮化,術(shù)后被保留下來(lái)的病變黏膜功能的恢復(fù),需要合理和有效的術(shù)后綜合治療。許庚等[5，6]觀察術(shù)腔創(chuàng)面愈合過(guò)程大致經(jīng)歷3個(gè)階段，并提出了各個(gè)階段的處理原則和用藥規(guī)范，這對(duì)提高療效有著十分重要的意義。特別是術(shù)后患者的用藥、術(shù)腔的處理為術(shù)后治療中的一個(gè)非常重要環(huán)節(jié)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注這個(gè)問(wèn)題，并對(duì)此進(jìn)行了深入的探討。一致肯定了術(shù)后定期術(shù)腔清理、局部給藥、全身用藥及術(shù)腔沖洗4方面規(guī)范化治療對(duì)于鼻內(nèi)鏡術(shù)后的重要性，這4方面共同作為鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理規(guī)范的綜合治療，缺一不可。對(duì)于這4方面的具體操作及用藥，西醫(yī)工作者作了許多相關(guān)研究。

1.1 術(shù)腔清理

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后術(shù)腔處理非常重要，術(shù)后鼻腔的妥善處理與手術(shù)療效密切相關(guān)。胡競(jìng)敏等[7]將70例慢性鼻竇炎鼻息肉患者術(shù)后第4天進(jìn)行第1次鼻腔清理,術(shù)后第1個(gè)月每周清理1次,第2～3個(gè)月每2周清理1次，第4～6個(gè)月每月清理1次,隨訪至少6個(gè)月至術(shù)腔基本上皮化，結(jié)果總有效率為94.3%。喻國(guó)東等[8]將鼻內(nèi)鏡手術(shù)的慢性鼻竇炎鼻息肉患者308例(530側(cè)),除了42例(68側(cè))患者的隨訪觀察過(guò)程不規(guī)則外,其余266例(462側(cè))均進(jìn)行了規(guī)律的隨訪與術(shù)腔清理。比較分析兩組病例不同隨訪經(jīng)歷對(duì)疾病恢復(fù)過(guò)程的影響。結(jié)果經(jīng)歷規(guī)律、定期、及時(shí)復(fù)查處理的患者中,僅15例(27側(cè))出現(xiàn)息肉復(fù)發(fā),其余均治愈;未經(jīng)定期復(fù)查的患者中,37例(57側(cè))發(fā)生鼻腔粘連,26例(32側(cè))息肉復(fù)發(fā),31例(54側(cè))竇口引流不暢。劉峻柏[9]就45例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后術(shù)腔處理術(shù)：鼻腔紗條抽出后2 d內(nèi)對(duì)術(shù)腔不作清理,只滴入呋麻液。從第3天開(kāi)始進(jìn)行徹底的術(shù)腔清理,清除凝血塊、分泌物和痂塊,用氯霉素生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔,上頜竇每2 d沖洗1次,1周后術(shù)腔基本清潔,患者出院。出院后的定期處理:第1個(gè)月,每周返院作清理1次;第2個(gè)月,在局麻下行鼻內(nèi)窺鏡換藥,重點(diǎn)處理黏膜水腫樣囊泡及殘留息肉,粘連;第3個(gè)月起,患者每3周返院復(fù)查1次內(nèi)窺鏡檢查直至術(shù)腔完全上皮化為止。全部病例都已隨訪1～2年。出現(xiàn)囊泡、肉芽、息肉、粘連等黏膜病變時(shí)間:2周之內(nèi)7例(15.55%),3～4周到3例(6.66%),5～6周11例(24.44%);術(shù)腔完全上皮化時(shí)間:2周之內(nèi)1例(2.23%),3～4周2例(4.44%),5～6周5例(11.11%),7～8周9例(20.00%),9～10周到20例(44.44%),13～16周2例(4.44%),17周以上未上皮化6例(13.33%)。

1.2 局部給藥

局部給藥可以使藥物直接作用于病灶，給藥方式絕大部分為糖皮質(zhì)激素藥物噴鼻，目前也有霧化吸入的報(bào)道。

1.2.1 噴鼻

局部糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以減輕術(shù)腔黏膜水腫，增加局部抗炎，促進(jìn)黏膜恢復(fù)，防止或延緩息肉的復(fù)發(fā)，同時(shí)可以降低內(nèi)服激素帶來(lái)的不良反應(yīng)，因此，在臨床上普遍應(yīng)用。田省霞等[10]隨機(jī)將300例慢性鼻竇炎鼻息肉患者分為治療組和對(duì)照組,治療組168例,對(duì)照組132例,治療組術(shù)后局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。結(jié)果:隨訪6～12月,治療組168例中治愈152例(90.5%),好轉(zhuǎn)12例(7.1%),復(fù)發(fā)4例(2.4%),總有效率為97.6%;對(duì)照組132例中治愈107例(81.1%),好轉(zhuǎn)12例(9.1%),復(fù)發(fā)13例(9.9%),總有效率為90.2%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。俞晨杰等[11]將27例慢性鼻竇炎伴鼻息肉2型3期或3型患者,采用雙側(cè)鼻腔自身對(duì)照,常規(guī)選取左側(cè)鼻腔為普米克令舒治療組,右側(cè)鼻腔為對(duì)照組。手術(shù)結(jié)束前,用含普米克令舒混懸液的明膠海綿覆蓋術(shù)腔。留置篩竇術(shù)腔膨脹海綿1周,術(shù)后每次換藥予以含普米克令舒混懸液的明膠海綿覆蓋篩竇術(shù)腔。記錄患者術(shù)腔黏膜的轉(zhuǎn)歸過(guò)程。結(jié)果:普米克令舒治療組術(shù)后2個(gè)月內(nèi)各鼻竇分泌物逐漸減少,鼻腔黏膜腫脹反應(yīng)輕,上皮化時(shí)間大大縮短,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組92.6%的患者達(dá)到治愈的標(biāo)準(zhǔn),療效滿意,但治愈率與對(duì)照組85.2%的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。嚴(yán)達(dá)忠等[12]采取隨機(jī)地的方法將鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后到門(mén)診隨訪的慢性鼻竇炎2、3型患者40例分入試驗(yàn)組和對(duì)照組,試驗(yàn)組給予氟替卡松噴鼻,對(duì)照組為空白對(duì)照,隨訪3個(gè)月,比較兩組術(shù)后臨床癥狀鼻塞、流膿涕及體征鼻腔黏連、術(shù)腔黏膜水腫、竇口開(kāi)放的恢復(fù)程度有無(wú)差異。結(jié)果慢性鼻竇炎內(nèi)窺鏡術(shù)后的鼻塞、流膿涕、鼻腔粘連的恢復(fù)程度,在試驗(yàn)組與對(duì)照組之間差異無(wú)顯著性(P>0.05),但術(shù)腔黏膜水腫、竇口開(kāi)放的恢復(fù)程度,在試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。閻萍等[13]對(duì)30例鼻竇炎、鼻息肉患者行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù),術(shù)后定期隨訪,行內(nèi)鏡下術(shù)腔護(hù)理、鼻竇沖洗和糖皮質(zhì)激素雷諾考特鼻內(nèi)局部應(yīng)用,觀察臨床療效。結(jié)果術(shù)后3個(gè)月,25例鼻腔、鼻竇已干燥、上皮化;術(shù)后6個(gè)月,28例鼻腔、鼻竇已干燥、上皮化,鼻塞、頭痛均消失。4例伴變應(yīng)性鼻炎者,鼻腔有少許分泌物;10例嗅覺(jué)障礙者中3例無(wú)改善。于睿莉等[14]通過(guò)對(duì)觀察鼻黏膜中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1和膠原3的表達(dá)認(rèn)為,慢性鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔黏膜發(fā)生組織重塑,術(shù)后妥善應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)抑制重塑,促進(jìn)黏膜上皮化,預(yù)防復(fù)發(fā)十分重要;術(shù)后隨訪不應(yīng)少于3個(gè)月或更長(zhǎng)。李華斌等[15]認(rèn)為在變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的術(shù)后治療中,鼻腔局部應(yīng)用的皮質(zhì)類(lèi)固醇激素可以持續(xù)3個(gè)月以上,達(dá)到消除鼻竇水腫和改善機(jī)體特應(yīng)性免疫狀態(tài)的目的。Marple[16]總結(jié)了導(dǎo)致手術(shù)治療失敗的主要原因,認(rèn)為局部皮質(zhì)類(lèi)固醇激素如輔舒良等的應(yīng)用,可以改善機(jī)體的特應(yīng)性免疫狀態(tài)。

1.2.2 霧化

石堯機(jī)等[17]發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡術(shù)后C組(115例)用沐舒坦、生理鹽水霧化吸入,較A組(生理鹽水組122例)及B組(生理鹽水、慶大霉素α2糜蛋白酶、地塞米松組108例)療效好。在癥狀和體征的1級(jí)愈合率上分別為55.7%和60.0%,均顯著高于A、B組(P<0.05)。甄宏韜等[18]將60例慢性鼻竇炎患者隨機(jī)分為治療組(30例)和對(duì)照組(30例),采用2種不同的給藥方法,從術(shù)后第2周始,治療組用布地奈德混懸液普米克令舒2 mL(1 mg),接氧氣動(dòng)力泵進(jìn)行術(shù)側(cè)鼻腔、鼻竇的霧化吸入治療,每天1次,連續(xù)3周;對(duì)照組用布地奈德鼻噴霧劑雷諾考特噴鼻,每天1次。兩組患者除上述給藥方式不同外,其他的圍術(shù)期常規(guī)治療均相同。鼻內(nèi)鏡下觀察并記錄每例患者術(shù)腔上皮化的時(shí)間。結(jié)果治療組術(shù)腔平均上皮化時(shí)間為(5.333 3±0. 994 2)周,對(duì)照組術(shù)腔平均上皮化時(shí)間為(6.666 7±1.347 6)周,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明普米克令舒接氧氣動(dòng)力泵,進(jìn)行術(shù)側(cè)鼻腔、鼻竇的霧化吸入治療,有明顯促進(jìn)術(shù)腔上皮化和縮短療程的作用。施曉勤等[19]對(duì)行鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的慢性鼻竇炎、鼻息肉1型2期和2型2期患者共240例隨機(jī)分為兩組,治療組和對(duì)照組各120例。兩組均靜脈應(yīng)用抗生素,清理鼻腔,使用滴鼻劑,治療組加用鼻霧化吸入。隨訪6個(gè)月,進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果治療組總有效率為93.5%,對(duì)照組為75.0%,兩組差異有非常顯著意義(P<0.01)。顯示鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后霧化吸入能起到提高治愈率、縮短病程的作用。

1.3 全身用藥

鼻內(nèi)鏡手術(shù)為鼻腔鼻竇黏膜的良性轉(zhuǎn)歸，恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通氣和引流功能創(chuàng)造有利的條件。但是竇腔黏膜的慢性炎癥并沒(méi)有因手術(shù)而消除，因此，術(shù)后常規(guī)口服抗生素、類(lèi)固醇激素。對(duì)于抗生素的應(yīng)用許多學(xué)者作了相關(guān)研究。左可軍、史劍波等[20]實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，慢性鼻竇炎的菌種分布廣泛，以需氧菌感染為主，菌株耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，宜先對(duì)每個(gè)病例進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，然后根據(jù)致病菌特點(diǎn)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性地選擇抗生素，劑量與療程宜1周，應(yīng)有效保證，以減少耐藥發(fā)生。如情況不允許，宜選擇對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性需氧菌均有較高抗菌活性的廣譜耐內(nèi)酸胺酶類(lèi)抗生素，如頭胞唆肪、阿莫西林克拉維酸等以覆蓋致病菌。李源等[21]認(rèn)為中國(guó)鼻竇炎致病菌中,產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的菌株約占1/3,目前多選用口服2代頭孢霉素,如頭孢呋辛、頭孢克羅或羅紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物;必要時(shí)應(yīng)行鼻竇分泌物和組織細(xì)菌培養(yǎng),應(yīng)用對(duì)細(xì)菌敏感的抗生素,疑有厭氧菌感染時(shí),同時(shí)加用甲硝唑或替硝唑;術(shù)后3～5周如鼻黏膜和術(shù)腔黏膜腫脹嚴(yán)重時(shí),仍可同時(shí)短期加用口服的類(lèi)固醇激素,以促使黏膜水腫的盡快減輕或消退[8]。蔣臘梅等[22]研究顯示，慢性上頜竇炎常表現(xiàn)為厭氧菌和其他細(xì)菌的混合感染。因此，針對(duì)致病菌給予的抗生素治療,對(duì)于控制炎癥,恢復(fù)黏膜正常形態(tài)和生理功能,提高治療的效果,具有重要的臨床意義;研究中兩組同時(shí)用地塞米松,而使用敏感抗生素組療效明顯好于未使用組。敏感抗生素比皮質(zhì)激素在恢復(fù)黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能上起著更為重要的作用。傅敏儀等[23]研究中對(duì)鼻竇炎術(shù)后鼻腔長(zhǎng)期有分泌物患者，A組局部使用敏感的抗生素及激素生理鹽水沖洗鼻腔,如無(wú)細(xì)菌感染則單獨(dú)使用激素加生理鹽水沖洗,B組使用頭孢二代抗生素口服2周,局部未作沖洗治療。A組19例,有效率為89.47%;B組23例,有效率為60.87%。兩組有效率比較,P<0.05。有研究[24]發(fā)現(xiàn)紅霉素小劑量長(zhǎng)期療法治療慢性鼻竇炎、鼻息肉療效好,用藥后1～3個(gè)月開(kāi)始見(jiàn)效。這可能與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物除具抗菌作用外,還具有免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)。胡玉順等[25]研究表明，慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后全身應(yīng)用抗生素和類(lèi)固醇激素對(duì)控制術(shù)后感染和炎性反應(yīng)有較好的效果。

變應(yīng)性因素也是手術(shù)消除不了的，同時(shí)術(shù)后的感染、黏膜水腫、纖毛功能障礙都是術(shù)后綜合治療要解決的問(wèn)題;韓德民、周兵等[26]認(rèn)為變應(yīng)性反應(yīng)與鼻竇炎的同時(shí)發(fā)生率為25%～70%。所以，抗組胺藥、黏液促排劑有時(shí)也是必要的。

1.4 術(shù)腔沖洗

鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔沖洗作為術(shù)后綜合治療中重要的一環(huán)，越來(lái)越得到廣大鼻科同仁的重視。趙為海等[27]將182例慢性鼻竇炎患者按海口會(huì)議分型標(biāo)準(zhǔn),1型33例、2型110例、3型46例。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素和激素,24～72 h取出填塞物,術(shù)腔不作任何清理。直至出院前 1 d或當(dāng)天在額鏡下用吸引器或槍狀鑷清除積血、血痂。教患者學(xué)會(huì)自行沖洗鼻腔,出院后開(kāi)始用生理鹽水或自配鹽水(可用慶大霉素加地塞米松)沖洗鼻腔,1次/d,直到3個(gè)月,局部用伯克納或是輔舒良等鼻用激素噴鼻8～12周,全身應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素4周。結(jié)果182例患者術(shù)后術(shù)腔上皮化時(shí)間,3個(gè)月內(nèi)者144例,6個(gè)月內(nèi)者20例。18例復(fù)發(fā),其中5例為多次手術(shù)者,反復(fù)出現(xiàn)鼻息肉。按海口標(biāo)準(zhǔn),臨床治愈好轉(zhuǎn)1型33例(100%),2型105例(95.4%),3型33例(71.7%)。張慧敏等[28]用高滲鹽水沖洗,高滲鹽水組90例,治愈56例,好轉(zhuǎn)28例,無(wú)效6例,總有效率及治愈率分別達(dá)93.3%、62.2%,其療效優(yōu)于生理鹽水加口服潑尼松片組(P<0.05)。楊麗[29]將156例慢性鼻竇炎患者隨機(jī)分為兩組各78例,治療組術(shù)后1周出院后開(kāi)始用鹽水洗鼻,對(duì)照組不采取以上操作。患者均于出院后1個(gè)月內(nèi)需每周來(lái)院進(jìn)行鼻腔檢查及清理,2～3個(gè)月內(nèi)每2周進(jìn)行鼻腔檢查和清理,4～6個(gè)月需每月進(jìn)行鼻腔檢查和清理,另遵醫(yī)囑用抗生素及纖毛活性促進(jìn)劑.結(jié)果治療術(shù)后無(wú)人復(fù)發(fā),對(duì)照組有6人復(fù)發(fā),恢復(fù)程度治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,P<0.01。

2 中醫(yī)藥干預(yù)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔局部不可逆的病變組織、異常解剖得到很好的解決，再配合中醫(yī)中藥調(diào)整人的整體機(jī)能，改善內(nèi)環(huán)境，對(duì)鼻腔黏膜正常功能的恢復(fù)、提高慢性鼻竇炎鼻息肉治愈率有很重要的作用。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)鼻竇炎、鼻息肉歷代文獻(xiàn)多有論述，隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家在治療過(guò)程中，不斷積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此病的認(rèn)識(shí)更加深入，對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后從內(nèi)服制劑到外用多手段干預(yù)，取得了不錯(cuò)的療效。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展,其術(shù)后綜合處理和隨訪越來(lái)越受到重視,成為影響術(shù)后治愈率的重要因素。提出了術(shù)后定期術(shù)腔清理、局部給藥、全身用藥及術(shù)腔沖洗4方面規(guī)范化治療對(duì)于鼻內(nèi)鏡術(shù)后的重要性，并在上述4方面作了很多研究，使鼻內(nèi)鏡術(shù)后的綜合治療日趨規(guī)范，提高了慢性鼻竇炎鼻息肉的治愈率;然而應(yīng)用西藥類(lèi)固醇激素、抗生素所帶來(lái)的某些不良反應(yīng)及耐藥性使我們看到了西醫(yī)藥的瓶頸，為此，鼻內(nèi)鏡術(shù)后的綜合治療中醫(yī)藥的介入成為必然。除藥物治療之外良好的職業(yè)保護(hù)和戒除不良生活習(xí)慣能有效地預(yù)防和減緩慢性鼻竇炎鼻息肉術(shù)后的復(fù)發(fā)[30]，這說(shuō)明臨床醫(yī)學(xué)工作者還需要對(duì)患者給予必要的人文關(guān)懷。

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