引 言

探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，被視作新醫(yī)改方案中的亮點(diǎn)。

醫(yī)療資源、特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均、高度壟斷，被看作是積弊。而醫(yī)生作為核心資源，更不例外。

新醫(yī)改直指這一痛點(diǎn)——其根源是中國(guó)醫(yī)生依附于醫(yī)院，而不是屬于全社會(huì)。醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生禁錮在大大小小的“單位”里，醫(yī)療行政化的傾向使得資源畸形配置;醫(yī)生從屬于醫(yī)院，既不能作為一種核心資源而受到重視和栽培，也無(wú)從充分體現(xiàn)價(jià)值，靠“走穴”等灰色地帶牟利的現(xiàn)象并不少見(jiàn)，更難以談及創(chuàng)新;而當(dāng)醫(yī)生牢牢依附于醫(yī)院，猶如被捆上戰(zhàn)車，在“潛規(guī)則”面前絕難獨(dú)善其身。

新醫(yī)改方案的出臺(tái)，帶來(lái)了解放醫(yī)生的曙光，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化的新規(guī)定，將使醫(yī)生合法地獲得體面的收入，而不用借助紅包和大處方的黑色或灰色路徑。

當(dāng)然，這還只是一個(gè)開(kāi)始。對(duì)于當(dāng)前醫(yī)療行政化以及醫(yī)生人身依附關(guān)系問(wèn)題的解決，仍有諸多障礙需要掃除。

醫(yī)生解放了，同時(shí)獲得解放的，一定不僅僅是醫(yī)生。

中國(guó)醫(yī)生需要怎樣的解放?

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要不是解決收入問(wèn)題，而是解決人才的充分利用、健康發(fā)展和合理流動(dòng)問(wèn)題，解決醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題

《望東方周刊》記者肖強(qiáng) | 北京報(bào)道

“醫(yī)改要成功，必須獲得600萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員的真心支持。”一開(kāi)始，北京協(xié)和醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科主任尹佳就拋出了自己的觀點(diǎn)。

一同接受本刊記者采訪的五位協(xié)和醫(yī)院的專家，對(duì)此深表認(rèn)同。

“把患者跟醫(yī)生搞成對(duì)立面，這就過(guò)了，我們不是敵人，我們是合作伙伴。” 協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光說(shuō)。

窮醫(yī)生富醫(yī)生

72歲的協(xié)和名醫(yī)羅愛(ài)倫近來(lái)心里不是太痛快。

為了給年輕醫(yī)生發(fā)展空間，2000年，羅愛(ài)倫主動(dòng)辭掉了麻醉科主任一職。2008年7月，她又主動(dòng)辦理了退休手續(xù)。“你想不到吧，我做了48年醫(yī)生，退休工資才3140塊，加上補(bǔ)貼不到4000。”

羅愛(ài)倫給本刊記者講了一個(gè)協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科老主任李邦奇的故事：幾年前，李邦奇的老伴住院，他拿不出住院費(fèi)，最后還是他們一幫協(xié)和老教授瞞著他湊齊了幾萬(wàn)元住院費(fèi)。

據(jù)羅愛(ài)倫所知，她在香港行醫(yī)的一個(gè)朋友在美國(guó)、上海、香港都有房子，退休后每月還有18萬(wàn)港幣退休金。“人家看見(jiàn)我們就像看見(jiàn)窮光蛋一樣。”

“為什么一些醫(yī)生不顧尊嚴(yán)地要去拿紅包?因?yàn)樗杖氲汀Ｃ绹?guó)的麻醉護(hù)士年薪8萬(wàn)美元，麻醉大夫年薪25萬(wàn)～30萬(wàn)美元，所以你給他紅包是侮辱他。如果是少數(shù)人拿紅包，那該批他，如果80%～90%的醫(yī)生都靠拿灰色收入來(lái)維持一個(gè)比較好的生活，那就需要政府在制定政策上給予關(guān)注了。”黃宇光說(shuō)。

尹佳介紹，協(xié)和醫(yī)生不能拿藥品加價(jià)回扣，像她這樣在職的主任醫(yī)師，基本工資2000多元，加上獎(jiǎng)金每月能拿到8000元左右。如果休假，則拿基本工資。

“有人說(shuō)，你跟普通老百姓比比，我說(shuō)那你知道培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生要花多少錢(qián)?除了中小學(xué)，你需要花10～15年才能成為一個(gè)入門(mén)的醫(yī)生。真正要比較成熟，一般也就30多歲了。醫(yī)院是個(gè)知識(shí)密集型的單位，我們醫(yī)院年輕的住院醫(yī)生都是博士以上，護(hù)士都是本科。但我們幾乎都是超負(fù)荷工作。我有次問(wèn)飛行員，為什么你們工資那么高，他說(shuō)是為了安全，就是要讓飛行員腦子里只考慮飛行。其實(shí)醫(yī)生也一樣呀，為什么不能給他高薪，讓他腦子里只考慮看病呢?”協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任許文兵說(shuō)。

與北京市第六醫(yī)院相比，協(xié)和醫(yī)生的收入算是高的了。

北京市第六醫(yī)院是一家二級(jí)醫(yī)院。該院副院長(zhǎng)危天倪向本刊介紹，該院醫(yī)護(hù)人員的平均年薪是5萬(wàn)元左右，最低為3萬(wàn)元。作為副院長(zhǎng)，她的年薪5.5萬(wàn)元。

由于收入問(wèn)題，一二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院近年來(lái)醫(yī)務(wù)人員的流失相當(dāng)嚴(yán)重。

第六醫(yī)院每年招聘約20名大學(xué)生，幾年之后，流失率達(dá)30%～40%。“有去藥廠賣藥的，收入是醫(yī)生的四五倍到十倍;有去醫(yī)療器械廠家的;有去保險(xiǎn)公司的;還有調(diào)到更好的醫(yī)院去的;也有考研走了的。”危天倪說(shuō)。

危天倪透露，第六醫(yī)院的兒科和精神科醫(yī)生奇缺，因?yàn)檫@兩個(gè)科風(fēng)險(xiǎn)太大，待遇太低。即便以藥養(yǎng)醫(yī)，兒科的用藥很少，也沒(méi)有那么多檢查、治療，所以根本養(yǎng)不起。“我們?cè)瓉?lái)的兒科，僅主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師就有四五個(gè)，有一個(gè)病房，到現(xiàn)在就一個(gè)門(mén)診，醫(yī)生就剩四五個(gè)了。”

“我們那時(shí)候?qū)W醫(yī)的大多數(shù)都是干部子弟，羅教授他們那撥都是書(shū)香門(mén)第，有錢(qián)人家的孩子，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生都是窮人家的孩子，家里條件好的都愿意學(xué)金融。”尹佳說(shuō)。

現(xiàn)場(chǎng)接受本刊集體采訪的協(xié)和專家，沒(méi)有一個(gè)專家的子女是學(xué)醫(yī)的。

在一份呈給中央領(lǐng)導(dǎo)的報(bào)告中，尹佳寫(xiě)道：“2001年至2006年，我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)減少了30萬(wàn)，北京一些遠(yuǎn)郊區(qū)縣已出現(xiàn)‘有室無(wú)醫(yī)’的情況，約66.7%的村衛(wèi)生室只有1名村醫(yī)，人數(shù)多于3人的村衛(wèi)生室僅有12.5%。”

醫(yī)生是不是全能的

“我根本不認(rèn)可看病難。看病難嗎?到大醫(yī)院和知名專家那里看病是難的，但你到社區(qū)醫(yī)院，想看哪個(gè)專家看哪個(gè)。”協(xié)和醫(yī)院急診科副主任王仲說(shuō)，看病難的實(shí)質(zhì)是醫(yī)療資源分布不均。

危天倪介紹，她所在的北京市第六醫(yī)院醫(yī)療水平能達(dá)到三級(jí)乙等，但病人還是愿意去大醫(yī)院，第六醫(yī)院目前的就診量的確不飽和。

接受本刊采訪的醫(yī)生幾乎都認(rèn)為，造成醫(yī)療資源分布不均的一個(gè)根本原因是，中國(guó)的醫(yī)生是依附于醫(yī)院，而不是屬于全社會(huì)的。

“開(kāi)個(gè)玩笑，本來(lái)你在火車上碰到病人把他救活了是做好人好事，但按原來(lái)的政策，你去救人沒(méi)準(zhǔn)算是非法行醫(yī)，因?yàn)槟阍诨疖嚿蠜](méi)有行醫(yī)執(zhí)照。” 許文兵說(shuō)。

北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍介紹說(shuō)，醫(yī)科畢業(yè)生進(jìn)入醫(yī)院是住院醫(yī)師，5年以后晉升到主治醫(yī)師，再過(guò)5年根據(jù)考核晉升為副主任醫(yī)師，然后再晉升為主任醫(yī)師，一共四級(jí)。中國(guó)醫(yī)生評(píng)職稱工作年限是一個(gè)基本條件，也考外語(yǔ)，“這是很怪的，不會(huì)外語(yǔ)不能當(dāng)大夫。”也有群眾評(píng)議，升高級(jí)大夫要參加答辯，還有筆試，有些還需要發(fā)表的論文。“有些論文的規(guī)定太死板，比如一個(gè)縣醫(yī)院的大夫，你何必讓他寫(xiě)什么論文呢?”

“我們現(xiàn)在要求醫(yī)生是全能的，臨床上要什么病都能看，還要負(fù)責(zé)教學(xué)，還要寫(xiě)論文，但國(guó)外的醫(yī)生有兩種選擇：一種是一輩子不寫(xiě)文章，做一個(gè)很好的臨床醫(yī)生;一種是做科研。”許文兵說(shuō)。

“醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，是晚熟學(xué)科，要求每個(gè)醫(yī)生都寫(xiě)能發(fā)表的論文是很難的。” 羅愛(ài)倫說(shuō)，“林巧稚、張孝騫等大名醫(yī)都沒(méi)有寫(xiě)過(guò)一本書(shū)。”

“為我所用，不為我所有”

醫(yī)生依附于醫(yī)院的結(jié)果是，“同一個(gè)級(jí)別的醫(yī)生、不同醫(yī)院的醫(yī)生水平差距很大，沒(méi)準(zhǔn)某個(gè)縣醫(yī)院的主任醫(yī)師還不如我們這里的一個(gè)住院醫(yī)師呢，光看職稱怎么能衡量一個(gè)醫(yī)生的真實(shí)水平?如果醫(yī)生變成了自由職業(yè)者，職稱其實(shí)沒(méi)有太大用處。美國(guó)的醫(yī)生是沒(méi)有職稱的，我聘不聘你是根據(jù)你的本事。”王擁軍說(shuō)。

危天倪介紹，這些年來(lái)，北京市第六醫(yī)院其實(shí)一直在從協(xié)和醫(yī)院、人民醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院聘請(qǐng)客座教授。醫(yī)院每個(gè)月給客座教授2000元?jiǎng)趧?wù)費(fèi)，后者每月來(lái)第六醫(yī)院兩次，查房、會(huì)診、講課。 危天倪說(shuō)，從管理者角度出發(fā)，她希望這些專家“為我所用，不為我所有”。

“世界上絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)生都是自由職業(yè)者。新醫(yī)改允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這是走上了正確的軌道。美國(guó)的醫(yī)院就是個(gè)空架子，醫(yī)院要聘用我當(dāng)神經(jīng)科主任，這個(gè)隊(duì)伍就是我組建，我跟醫(yī)院之間就是個(gè)合同關(guān)系。有合同法來(lái)規(guī)范，醫(yī)院也省去很多人事問(wèn)題和離退休負(fù)擔(dān)。”王擁軍說(shuō)。

美國(guó)是由醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)評(píng)定醫(yī)生資質(zhì)，考過(guò)一個(gè)試取得一個(gè)資質(zhì)。另外，在協(xié)會(huì)里，醫(yī)生的每一次醫(yī)療事故都有記錄，保險(xiǎn)公司卡得特別緊，而這些記錄都是聯(lián)網(wǎng)的。

“美國(guó)規(guī)定，醫(yī)院要聘大夫，大夫的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)一半是由醫(yī)院付，有的醫(yī)院是全付。如果你老出事故，我聘你的成本就高，這個(gè)醫(yī)生就不好找工作。所以醫(yī)生的水平不應(yīng)該由醫(yī)院來(lái)評(píng)估，而應(yīng)該由第三方行業(yè)協(xié)會(huì)來(lái)評(píng)估。”

在王擁軍看來(lái)，在目前的管理體制下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨的第一個(gè)問(wèn)題是中國(guó)醫(yī)生不是社會(huì)化的，而是掛在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“比如，我現(xiàn)在是天壇醫(yī)院神經(jīng)科大夫，換另一家醫(yī)院行醫(yī)我就是非法的。在執(zhí)業(yè)社會(huì)化前，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不能改變醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的依附關(guān)系，因?yàn)槟愕娜耸聶n案還放在醫(yī)院，社保還在醫(yī)院。”

“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)當(dāng)然會(huì)增加管理難度，但好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于壞處：一是對(duì)患者好，患者在其他場(chǎng)合見(jiàn)到名醫(yī)就會(huì)多一些。二是對(duì)醫(yī)生也好。比如，在美國(guó)，有些醫(yī)生在公立醫(yī)院掛個(gè)名，年薪才1美元，主要在外面執(zhí)業(yè)。不掛名他不能當(dāng)教授。私立醫(yī)院診所是他自己的。三是對(duì)公立醫(yī)院也有好處。比如，衛(wèi)生部推崇的三博腦科醫(yī)院，就是我們醫(yī)院出去的三個(gè)博士開(kāi)的。他們是我們這里優(yōu)秀的業(yè)務(wù)骨干，因?yàn)槟悴辉试S多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，他就只能出去。”王擁軍說(shuō)。

“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是醫(yī)生增收的一個(gè)渠道嗎?”本刊記者向多名受訪醫(yī)生發(fā)問(wèn)，但得到的回答卻不盡相同，醫(yī)生們的意見(jiàn)可以歸結(jié)為：如果技術(shù)性服務(wù)的收費(fèi)可以順利上調(diào)，政府的補(bǔ)貼也能到位，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就會(huì)改善醫(yī)生的待遇，反之他們的待遇則會(huì)減少。

“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要不是解決收入問(wèn)題，而是解決人才的充分利用、健康發(fā)展和合理流動(dòng)問(wèn)題，解決醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題。” 危天倪說(shuō)。

我們需要的是給政策，而不是給錢(qián)

新醫(yī)改提倡醫(yī)藥分家，醫(yī)改后，醫(yī)院可以提高技術(shù)性服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這意味著以藥養(yǎng)醫(yī)將成歷史。

王擁軍向本刊介紹，此前，醫(yī)院的收入來(lái)源很大一部分是藥品加價(jià)，歷來(lái)的政策都是中藥加價(jià)25%、西藥加價(jià)15%。醫(yī)院管理者并不愿意以藥養(yǎng)醫(yī)，因?yàn)檫@樣“給人感覺(jué)院長(zhǎng)像商人”。因此，醫(yī)藥分家對(duì)緩解醫(yī)患矛盾是件好事。

“我們現(xiàn)在執(zhí)行的還是上世紀(jì)90年代的價(jià)格體系，醫(yī)院不堪重負(fù)。比如，我們醫(yī)院的神經(jīng)外科的服務(wù)中，每臺(tái)手術(shù)都會(huì)賠1100多元，這是因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步了：過(guò)去用裸眼做手術(shù)，現(xiàn)在用顯微鏡;過(guò)去用止血鉗，現(xiàn)在用止血海綿;過(guò)去開(kāi)顱用鋸，現(xiàn)在用銑床。這就會(huì)造成技術(shù)越好的醫(yī)院成本越高，因?yàn)槭召M(fèi)是一樣的，所以就虧本。” 王擁軍很贊成提高醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)收費(fèi)。

對(duì)此，北大人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉卻感到難度較大。“現(xiàn)在任何一種公共產(chǎn)品的價(jià)格調(diào)整都是要聽(tīng)證的，大家都在喊貴呢，你能提上去嗎?”

況且，提高技術(shù)性服務(wù)收費(fèi)不可能彌補(bǔ)醫(yī)院因藥品加價(jià)銷售產(chǎn)生的損失，因此，在新醫(yī)改中，政府承諾，將加大財(cái)政補(bǔ)貼，用于醫(yī)院大型基建、設(shè)備購(gòu)置、學(xué)科發(fā)展及其他政策性虧損時(shí)。這一點(diǎn)，一些醫(yī)院管理者和醫(yī)生還有些擔(dān)憂。

王擁軍介紹，天壇醫(yī)院2008年政府給了7000多萬(wàn)元補(bǔ)貼，醫(yī)院實(shí)際支出8個(gè)多億。所以他擔(dān)心，“即使國(guó)家一次性把8700億元投進(jìn)去，也不一定能馬上解決看病貴、看病難的問(wèn)題。東部很多地方會(huì)容易一些，西部財(cái)政很困難，是否有能力大面積補(bǔ)貼醫(yī)院呢?取消藥品加價(jià)如果和其他的補(bǔ)償機(jī)制不同步，醫(yī)院是支撐不下去的，因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)醫(yī)院是不贏利的。所以，政府在改革中把時(shí)間做成無(wú)縫連接是關(guān)鍵。”

王擁軍認(rèn)為，需要厘清什么是基本醫(yī)療，什么是非基本醫(yī)療。“國(guó)家承擔(dān)基本醫(yī)療補(bǔ)貼，非基本醫(yī)療就由市場(chǎng)自身來(lái)解決，特殊醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該由利益相關(guān)方去協(xié)商解決。”

“政府不可能完全補(bǔ)貼醫(yī)院的虧損，因此應(yīng)該允許醫(yī)院用高端醫(yī)療服務(wù)掙的錢(qián)來(lái)補(bǔ)貼普通醫(yī)療服務(wù)的虧損。不要一味限制高端醫(yī)療，因?yàn)樯鐣?huì)上確實(shí)有這個(gè)需求。政府可以給一個(gè)限制，比如協(xié)和醫(yī)院每年需要完成多少普通醫(yī)療服務(wù)，每個(gè)醫(yī)生也給個(gè)任務(wù)，任務(wù)之外的高端醫(yī)療，你不用去管他。”尹佳說(shuō)，“大家都希望過(guò)好日子，但好日子不能指望通過(guò)國(guó)家給高工資來(lái)實(shí)現(xiàn)。”

“原來(lái)是以藥養(yǎng)醫(yī)，現(xiàn)在要斷掉這條線，但還需要把醫(yī)務(wù)工作者的手腳放開(kāi)。而我們醫(yī)務(wù)工作者不需要?jiǎng)e人同情，我們需要的是給政策，而不是給錢(qián)。”黃宇光說(shuō)。■