多點執業合法化的意義在于醫生的身份將發生重大變革，在不遠的將來，他們將不再是國家干部，而成為自由職業者，回歸其本性

文/顧昕

對于醫生來說，新醫改方案最大的突破在于多點執業的合法化。

新醫改方案第十三條提出：“穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點執業。”新醫改方案第十條提出：“支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫。”

這意味著，首先，醫生“走穴”合規化;其次，在醫院任職的醫生可以兼辦診所，在社區為民眾服務。

從現實的角度來看，多點執業合法化給醫生們帶來的最大短期效應就是收入的提高。他們不再依賴于現有工作單位的工資和獎金，也不必依賴于向患者推銷高價藥品來貼補家用。醫生們將堂堂正正地靠自己的醫術獲取較高的收入。

醫生多點執業合法化對于患者也不無好處。中小城市甚至是農村地區的患者，在某些情況下，不必千里迢迢趕到大城市，也不必飽受排隊掛號之苦，而是有望在居住地附近的醫院接受大城市大醫院專家的診療服務。醫生兼辦的診所當然不會遠離社區，老百姓自然會從中受益。

而且，大醫院的醫生們為了自己的業務下社區，其積極性之高不言而喻;而有了大醫院醫生加盟診所，老百姓對于社區衛生服務機構的信任度自然會水漲船高。

然而，多點執業合法化的意義絕不止這些。更為深遠的意義在于，醫生的身份性質將發生重大變革。在不遠的將來，他們將不再是國家干部，而成為自由職業者，回歸其本性。由此，公立醫院行政化的事業單位體制將出現一個缺口，計劃體制時代遺留下來的人事制度將發生重大變革，轉型為市場化的人力資源管理體系。唯有如此，醫生的價值才能得到恰當的發現、充分的保障。

在某種意義上，解放醫生是新醫改方案的一個新方向。

事業單位體制似鳥籠

眾所周知，中國的公立醫院都是所謂的“事業單位”。事業單位由國家來辦(所謂“公立”)，其雇員由國家來養。實際上，無論是政府還是民眾，都沒有把事業單位的雇員看成是雇員，而是看成國家干部。“雇員”這個詞也不通行，一般代之以“勞動者”。

在號稱追求“平等”的計劃經濟時代，全中國的勞動者大體上被分為三等，最低一等是“農民”，本文姑且不論;上一等是“工人”;再上一等，就是所謂的“干部”，由人事部門管理。國家在城市中，對“勞動者”實施二元管理，把工人和干部分開。在企業單位中，工人是“工人”，歸勞動部門管理，而管理者是“干部”，由人事部門管理。在事業單位中，大多數技術性、專業性職工都是“干部”，由人事部門管理，也有少數“工人”，從事輔助性、后勤性工作，由勞動部門管理。這樣的體制，當然不限于醫療衛生領域，而是遍及所有服務領域。

所有的事業單位都以一種行政化的方式組織起來。每一個事業單位都有一個行政主管部門，因而都有相應的行政級別。每一個事業單位中的“干部”，也有各自的行政級別。所有“干部”都是單位人，盡管都可以調動，但是卻要得到本單位人事管理部門和領導的批準。事業單位的“干部”們，多多少少都具專業性、技術性，因此通稱“人才”。所有“人才”都有一份人事檔案;如果某單位扣住檔案，“人才”們就像鳥籠中的鳥，即使展翅也無法高飛。

單位所有制在二三十年前曾經造成極大的社會矛盾，是人事制度改革主要對象之一。今天，很多事業單位的“人才”，基本上可以自由流動了。但是，醫師法單點執業的規定，像緊箍咒一樣，禁錮了醫生。

其實，公立機構在世界各國和地區都有，但是以行政化等級體系的方式來組織公立機構，形成所謂的“事業單位”，是中國的特色。“事業單位”這個詞，在英文中也沒有對應物。

在全世界，實行計劃經濟體制的國家除外，公立機構由政府興辦，但是其運行具有獨立性。換言之，無論是營利性的國有企業，還是非營利性的公立組織，都是獨立的法人。對于較大的、或者服務職能較為特殊的公立機構，往往還會有專門針對一家機構的法律。因此，某些公立機構亦稱“法定機構”。

既然是獨立法人，公立機構自然具有法人治理結構，其核心是理事會。由于是非營利性組織，公立機構的理事會組成不單單是出資者，還包括其他利益相關者例如雇員代表、社區代表等。中國事業單位的改革，毫無疑問，要同國際接軌。這條軌道，就是法人化。

公立醫療機構的改革也是事業單位改革的一個組成部分。新醫改方案再次明確公立醫院法人化的改革方向，即“積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式”，“落實公立醫院獨立法人地位”，“建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制”(新醫改方案第八、九條)。

法人化將解放公立醫院。醫院的理事會負責戰略管理以及管理者的選聘，其中人力資源管理的規章制度是戰略管理的重要一環。院長以及其他醫院的管理者將從干部轉型為職業經理人，負責醫院的日常運營管理，其依照醫院的規章制度進行人力資源管理自然是醫院管理層的重要職責。

醫生成為自由職業者

公立醫院法人化將徹底改變醫生的身份。醫生不再是“干部”，而是自由職業者。某醫生一旦同某醫院簽訂了勞動合同，就成為該醫院的雇員。

很多醫生對于“自由職業者”這個身份感到困惑。在他們的心目中，“自由職業者”就是沒有工作單位的個體戶。聯系到多點執業，成為自由職業者意味著醫生們被迫要四處兼職。在這種意識的引導下，很多醫生對于“自由職業者”這個身份感到恐懼。

此外，在包括很多醫生在內的千千萬萬民眾的思想意識中，“雇員”仿佛是一個非常不好的身份。一提到“雇員”，人們就會想到“打工仔”。一想到從“公家人”的身份變成了“打工仔”，很多醫生們的失落感就會油然而生。

這些困惑、恐懼或者失落感，一方面來源于誤解，另一方面也來源于計劃經濟時代在人們心目塑造的某些根深蒂固的等級觀念。

將“自由職業者”視為“四處兼職者”，這純屬誤解。“自由職業者”可以自由地支配自己的勞動力。他們既可以自行開業，也可以受雇于他人。一旦受雇，是否能(或有必要)到其他地方兼職，完全取決于勞動合同的約定。姚明與火箭隊簽了一份大合同，他除了能為中國國家隊打球之外，不能再到其他球隊兼職打球，這就是合同約定的結果。醫生也是一樣。

因此，多點執業合法化以及醫生身份的轉型，必然要求未來在醫療機構中廣泛采用勞動合同制。實際上，全員勞動合同制已經在很多事業單位中實施了，例如高等院校。在醫療衛生領域實施全員勞動合同制的條件，業已成熟。

某些人因為身份的轉變而產生失落感，是由于等級觀念在作怪。不必贅言，這種陳舊的觀念早就應該被拋到歷史的垃圾堆里。其實，“公家人”也是雇員，無非是公共部門的雇員而已。大家都是雇員，絕無身份等級高低之分，而只有待遇水平之差別。

不少醫生留戀“公家人”身份，主要還是出于利益的考量。眾所周知，“公家人”的身份所附帶的高工資、高福利和高社會保障。然而，在市場經濟時代，“公家人”的高工資基本上已經不復存在了，高水平的醫生在民營醫院中獲得大合同的現象屢見不鮮。但是，高福利和高社會保障依然是“公家人”的身份特征，這對于年齡趨大的“公家人”來說是至關重要的，尤其是養老金和醫療保障。

因此，醫生身份的轉變，不僅取決于觀念，更重要的是取決于打破社會保障的單位制，實現社會化。這無疑是社會保障體系改革的一個方向，但這一改革目標的實現在事業單位體系中還任重道遠。

新醫改方案無疑為解放醫生開辟了新路。然而，在這條新路上前行，還有很多障礙有待掃除。■

(作者系北京大學政府管理學院教授)