分析人士估計，全球遠程醫療市場的規模將在2020年達到363億美元。這一市場已經吸引了投資者和醫療服務提供者的關注，因此消費者未來可能在全球的任何角落享受到世界級的醫療護理服務。遠程醫療的未來取決于醫保報銷和監管政策(聯邦監管和州政府監管)的變化。不過目前已經有大批法案處于醞釀中，這將促使大批醫保支付者、病人和醫療服務提供者接受遠程醫療。

什么是遠程醫療?根據美國健康資源和服務管理局的定義，遠程醫療是與醫療服務提供者進行實時且面對面的音頻或視頻通話。遠程醫療是一個涵蓋性的術語，其含義包括了電話問診、遠程病人監控以及存儲并轉發影像(拍攝圖像或視頻，以便醫療服務提供者在晚些時候進行回顧)等。

讓我們看看目前為止影響遠程醫療服務的關鍵性立法。

·1997年的《平衡預算法案》(BBA)授權部分聯邦醫保(Medicare)可對缺乏醫療護理服務專業人員的農村地區報銷遠程醫療服務費用。不過法案對此進行了嚴格的限制。法案規定，如果Medicare執業醫生本應與患者見面會診但卻選擇使用“實時”遠程醫療服務，那么只能報銷10%的費用。

·2000年的《福利改善和保護法案》(Benefits Improvement and Protection Act，BIPA)擴大了報銷遠程醫療服務的支付范疇。該法案移除了要求遠程醫療服務必須安排一名人士遠程出席并陪伴患者的規定， 并將可報銷的區域從缺乏醫療護理服務專業人員的農村地區擴大到不在都市統計區域內的縣。

·HITECH法案不僅提高了人們對電子病歷的接受程度和有效使用程度，還加強了醫療IT基礎設施建設，增加了對醫療服務隱私性和安全性的要求。這一法案的出臺為人們接受遠程醫療服務打下了堅實基礎。比如，社區可以因為安裝并建立遠程醫療服務而從“Beacon社區合作協議項目”中獲得獎勵。

一份對醫療保健行業高層管理人員開展的調查顯示，41%的受訪者從未得到過關于遠程醫療服務的報銷。Medicare只報銷面對面的視頻問診(模擬醫生現場問診)費用，因此病人必須在醫療機構內使用遠程醫療服務，而且必須居住在指定的“缺少醫療護理專業人士的區域”。今年CMS擴大了可報銷遠程醫療服務的范圍，將年度健康問診和心理治療加入了報銷名單。但該機構預計，2015年Medicare用于遠程醫療服務報銷的費用僅僅會增長0.8%。雖然Medicare對遠程醫療服務報銷的限制依舊很嚴格，但在去年9月，美國47個州提供了一些Medicaid項目對遠程醫療服務的報銷經費。還有21個州要求私人醫療保險公司也要對遠程醫療服務進行報銷。各州可以根據一系列條件對報銷進行限制，比如規定醫療服務提供者類型、病人類型、技術格式、使用位置以及服務類型。與Medicare不同的是，23個州和華盛頓特區的聯邦醫助(Medicaid)法規都擴大了遠程醫療服務的范疇。他們沒有具體限定患者的情況和患者所在的位置，也沒有以此作為報銷支付的前提條件。

與醫生開展電子問診、進行虛擬醫生問診、存儲并轉發影像、遠程監控病人，這樣的理念很久之前就已經出現了。但是技術進步讓遠程醫療服務進入到了一個全新的時代，人們可以通過短信、郵件或者手機應用享受服務。美國遠程醫療協會在2014年的一份調查顯示，人們使用最多的遠程醫療模式是視頻問診(77%)，其次是音頻問診(57%)。

去年，人們對遠程醫療服務的投資出現了爆炸式增長，總計達到了2.89億美元。因此，更多消費者和醫療服務提供者可以更舒適的享受這項服務。投資者對遠程醫療的前景也很看好，因為國會一系列法案將大大提高遠程醫療報銷的額度，也會增加人們對這項服務的接受度。113屆國會就通過了57項法案以修改現有的政策。以下是幾個值得我們關注的即將出臺的法案：

·《Medicare遠程醫療平價法案》(Medicare Telehealth Parity Act)：法案第一階段致力于擴大對實時服務和存儲并轉發影像服務的報銷;法案第二階段將遠程醫療服務擴展到都市區，并將對家庭健康服務進行報銷。

·《2014年遠程醫療增加法案》(Telehealth Enhancement Act of 2014)：該法案旨在大幅度擴大Medicaid對遠程醫療的報銷，將移除對關鍵性使用的社區醫院的地理位置限制。它同時還可能將在臨終關懷醫院開展的家庭式視頻護理服務、在家進行透析的病人、回家鄉養老的老年人和處于高風險懷孕階段的女性納入可報銷的遠程醫療服務范圍。

·《遠程醫療法案》(TELE-MED Act)：允許Medicare醫療服務提供者跨州治療患者，免除要求其必須獲得多個州醫療執業資格的規定。無論身處何地，病人都可以與自己選擇的醫生進行接觸交流。

·《21世紀治療法案》(21st Century Cure Act)：該法案要求遠程醫療服務證明自己能夠節省費用或者不會增加額外費用，以此獲得來自CMS的報銷。它增加了一個消耗大量時間的障礙，能極大地減緩和阻止遠程醫療過度膨脹。

我們希望看到美國各州為促進遠程醫療服務的發展而進行積極的活動。紐約州近期通過了里程碑式的《遠程醫療報銷法案》(Telehealth Reimbursement Bill)，要求在虛擬問診條件下的Medicaid免賠額、共同保險額度和其他報銷條件應與現場問診保持一致。田納西州也通過了類似的遠程醫療平價法案。這項將于今年正式生效的法案旨在擴大Medicaid報銷，包括對管理式醫療和州雇員醫療保險中遠程醫療服務的報銷。亞利桑那州在遠程醫療服務方面一直以來都走在前列，他們目前報銷大部分存儲和轉發影像服務，包括皮膚科影像、眼科影像和手術追蹤影像。美國共有25個州已經啟動了“州衛生改革計劃”(State Health Innovation Plans)并獲得了聯邦政府的支持。其中，19個州希望利用手中部分資源擴展遠程醫療服務。不過，并非所有的州都認為遠程醫療服務具有等價性。今年一月，德克薩斯州醫療委員會實施了一個新的規定，要求該州的醫生在使用遠程醫療進行治療之前必須先親自與病人見面(該規定不適用于心理健康服務)。

隨著遠程醫療服務報銷的不確定性逐漸減少，各個公司都開始嘗試各種辦法和商業模式，試圖為患者提供遠程醫療服務。

研究已經表明，通過遠程醫療開展的護理服務與現場醫療護理服務效果一致，而且可以節省更多費用。雖然其節省的醫療費用數量目前還并不是特別多，但是Towers Watson的研究表明，美國公司可以因此每年節省60億美元醫療健康支出。遠程醫療可以改善護理服務并節省費用，這樣的前景不僅吸引了Medicaid的關注，更受到了私人保險公司和使用自我保險的雇主的青睞。Towers Watson的研究稱，20%的受訪雇主現在為員工提供遠程醫療問診咨詢服務，從而替代前往急診室看病或者去醫生辦公室就非緊急醫療健康問題進行問診。另外，34%的受訪雇主考慮在2016年或者2017年為雇員提供遠程醫療服務。不過，在遠程醫療變成一個普遍流行的醫療模式之前，政策制定者需要解決一些隱患：

·各州的許可：根據州醫學委員會聯合會(Federation of State Medical Boards，FSMB)在2015年1月的數據，47個州的醫學委員會要求醫生擁有其病人所在州的執業許可，只有13個州可以頒發特殊用途遠程醫療執業許可。拿到這些遠程醫療執業許可后，醫生才可以跨州提供遠程醫療治療。如果現場問診的醫生具有執業許可，很多州為其設定了免責條款。但這種執業資格的限定使得醫生只能對本州內病人提供遠程醫療服務，阻礙了遠程醫療在保持高性價比的前提下快速擴張。這對那些缺乏醫療專業人士的偏遠州而言印象更甚。除此以外，遠程醫療涉及很多醫療專業人士，而不同醫療人員又需要持有不同的執業資格和許可。

·醫保報銷：遠程醫療的醫保報銷目前還未塵埃落定。我們需要明確對這種服務的定義，確定什么服務可以報銷以及相較于現場問診服務的報銷比例有何不同。《遠程醫療平價法案》旨在清除這種不平衡，但是每個州也需要制定出自己的報銷比例。州醫學委員會聯合會的報告表明，只有19個州要求私人醫保公司和Medicaid按照與現場問診服務一樣的比例報銷遠程醫療服務費用。

·服務質量/服務范圍：人們對通過遠程醫療可以提供什么類型的服務這一問題一直沒有達成共識。比如谷歌Helpouts的失敗表明，不明確設置服務范圍將嚴重阻礙醫療專業人士提供高質量服務，也會為患者留下不切實際的想象空間。我們需要制定遠程醫療服務標準，清楚定義什么類型的服務可以高效且安全地以遠程醫療方式開展，而什么類型必須要求醫生當面問診。去年4月，州醫學委員會聯合會頒布了一個范本式遠程醫療政策，目前已經有10個州選擇采用。不過沒有任何一個州實施了正式的遠程醫療法律，因此我們還需要在定義服務標準這一問題多加努力。

·符合HIPAA法案規定：遠程醫療中最令人擔心的就是病人的隱私問題。在病人與醫生開展虛擬問診之前，遠程健康服務提供者必須保證這項服務的安全性和隱私性與現場問診程度相當。我們可以使用HIPAA加密系統，但是CMS還未正式對遠程醫療服務通訊平臺進行管理和規定。

·欺詐和濫用：根據《反回扣法案》規定，故意支付、提供或者推薦可由CMS報銷服務的行為是違法的。遠程醫療要求不相關的醫療機構共享設備或者產品，因此醫療服務提供者必須謹慎行事，以免觸犯法規。在某些特定避風港法條的規定下，遠程醫療可能可以不受《反回扣法案》的限制。不過醫療服務提供者還是應該在法案明確規定之前小心對待這一問題。

遠程醫療是2014年增長速度最快的數字醫療領域，年增長率達到了315%。消費者很喜歡這項服務，我們也知道它作用顯著。弗吉尼亞州在遠程醫療創新方面收獲巨大成功，調查顯示臨床視頻遠程健康服務的滿意率達到了94%。在2015財年，我們有2300萬美元的額外資金來擴大遠程醫療服務。羅斯·弗里德貝格(Ross Friedberg)是Doctor on Demand公司首席隱私官兼法律總顧問，他相信病人將成為推動遠程醫療發展的關鍵力量。他說：“經過多年的緩慢發展后，遠程醫療開始展現極大的潛力。雖然復雜過時的法律給其前景增加了挑戰，人們對這項服務也比較陌生，但是公眾需求最終會戰勝這些障礙。人們越來越多要求與時俱進且利用科技的醫療服務，而人們都擁有智能手機、平板電腦和電腦，這使得遠程醫療服務可以很容易的被幾乎所有人接受。”

雖然報銷限制和政策規定依舊令人擔憂，但是我們對遠程醫療依舊抱有信心。隨著遠程醫療公司收獲大筆投資，我們希望遠程醫療能為我們提供更多類型的服務，也能安排更好的醫療專業人士滿足患者需求。1DocWay 公司提供了幫助美國偏遠地區人們使用遠程精神病治療服務的平臺，這就是一個好的例子。另外市場上還涌現出很多新型家庭式診斷硬件附件，比如CellScope、CliniCloud和Cue。通過與這些設備結合，遠程醫療服務的范圍將更加廣泛。值得指出的是，遠程醫療不僅僅影響了傳統的醫患關系。一家名為TelePharm 的遠程藥房公司利用視頻會議的技術幫助偏遠地區藥房增加與患者聯系，從而降低了藥方服務的整體費用。雖然創新不斷，但是聯邦政府和州政府是否會制定法律和報銷政策以支持遠程醫療商業模式發展并刺激用戶使用該服務才是目前最大的問題。