醫(yī)改的核心是醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三項(xiàng)有機(jī)聯(lián)動(dòng)，有序推進(jìn)。通過(guò)三十多年的改革，藥品已經(jīng)完全市場(chǎng)化，品種豐富，供給充分，醫(yī)保也在新一輪醫(yī)改中，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)人口95%以上的覆蓋，成績(jī)顯著。唯獨(dú)醫(yī)療還在公立醫(yī)院高度壟斷中堅(jiān)冰不破，已經(jīng)成為醫(yī)改三聯(lián)動(dòng)的最大障礙。難怪李克強(qiáng)總理感嘆，醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)!

為什么歷經(jīng)多年的改革,唯獨(dú)醫(yī)療還在公立醫(yī)院高度壟斷中堅(jiān)冰不破呢?

其實(shí)質(zhì)是新醫(yī)改的以下四大硬傷，交互作用的結(jié)果。

硬傷一 將公益與私營(yíng)對(duì)立，將公益與公立混為一談

新醫(yī)改的指導(dǎo)思想、基本原則方面，就有將公益與私營(yíng)對(duì)立，把公益與公立混為一談明顯傾向，很多醫(yī)學(xué)權(quán)威和衛(wèi)生行政管理人員都或多或少是把“公益”和“公立”混為一談。他們不假思索地認(rèn)為，要想保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，解決看病難看病貴的問(wèn)題，就必須確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立性質(zhì)。十分遺憾，公共衛(wèi)生管理常識(shí)告訴我們，醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上是一種市場(chǎng)行為;而確保國(guó)民的醫(yī)療衛(wèi)生基本保障則是政府的責(zé)任，醫(yī)院是個(gè)投入產(chǎn)出的實(shí)體，是不能也無(wú)法提供這種公益性的。政府向國(guó)民提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，是通過(guò)建立社會(huì)保障體系來(lái)完成，而不是依靠辦醫(yī)院來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

因此,只能建立公立醫(yī)院為主的體系才能保證醫(yī)療服務(wù)的公益性的指導(dǎo)思想、原則、方案以及種種行為直接促成了公立醫(yī)院的高度壟斷，是醫(yī)改所有難題的根源!

硬傷二 將政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制割裂、對(duì)立

在將公益與公立混淆的思想作祟下，市場(chǎng)機(jī)制被擺在次要地位，更可悲的是，在近十多年中，市場(chǎng)機(jī)制常常被野蠻地扭曲、干預(yù)、閹割!

其一，藥品國(guó)家定價(jià)是典型的國(guó)家主導(dǎo)閹割市場(chǎng)機(jī)制的案例。國(guó)家定價(jià)實(shí)質(zhì)是部門(mén)定價(jià)，部門(mén)定價(jià)實(shí)質(zhì)是部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)定價(jià)，面對(duì)市場(chǎng)海洋的海量信息，靠一個(gè)部門(mén)，是無(wú)法生成合適價(jià)格的。

其二，藥品強(qiáng)制降價(jià)。2010年一則報(bào)道稱，國(guó)家發(fā)改委自8月28日起，對(duì)青霉素等99種抗微生物藥品進(jìn)行大幅降價(jià)，平均降價(jià)幅度30%，最大降幅76.8%，降價(jià)金額為43億元。這是發(fā)改委在10年來(lái)的第19次藥品降價(jià)。

但“降價(jià)令”發(fā)布之后，從藥廠、藥店及醫(yī)院傳來(lái)的反饋又一次讓人尷尬：藥廠對(duì)降價(jià)藥品停止供貨;藥店也“棄用”了降價(jià)藥;“高價(jià)藥驅(qū)逐低價(jià)藥”戲法再次重演。因此,“藥品降價(jià)猶如剃胡子”，只能治標(biāo)而不能治本，治本之策在于改變公立醫(yī)院高度壟斷的體制。

其三，醫(yī)療服務(wù)國(guó)家管制定價(jià)。北京協(xié)和醫(yī)院一位九十年代初從美國(guó)回來(lái)的教授，他的掛號(hào)費(fèi)是國(guó)家定的每個(gè)號(hào)碼16元，而黃牛黨已經(jīng)炒到了3000元!

這就是國(guó)家定價(jià)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格的嚴(yán)重扭曲!醫(yī)療服務(wù)的數(shù)萬(wàn)種價(jià)格，國(guó)家能定好嗎?答案是否定的!況且所造成結(jié)果是悲劇性的:

一方面，公立醫(yī)院醫(yī)療最寶貴的人力資源醫(yī)生的價(jià)值被嚴(yán)重低估，要過(guò)上體面的生活，他們不得不嘗試收受回扣、紅包。一次，兩次，一個(gè)月，一年，十?dāng)?shù)年得不到有效解決，已至于今天已經(jīng)形成了一種風(fēng)潮，使得幾千年來(lái)崇高的白衣天使們第一次背上了沉重的道德枷鎖，被人們批評(píng)、咒罵、甚至追殺!

另一方面，所有的醫(yī)療價(jià)格不再是真實(shí)市場(chǎng)體現(xiàn)，不再體現(xiàn)社會(huì)的需求，以至于，什么病是要預(yù)防的，什么病要重治的，什么病要輕治的等等，信息是混亂的，扭曲的，這是一幅可怕的景象!

硬傷三 公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)和藥品零售市場(chǎng)的雙重高度壟斷造成的與高度腐敗、醫(yī)療資源高度浪費(fèi)三高并存的怪象，是看病難看病貴的根源，是醫(yī)藥行業(yè)主要亂象的根源!

由于迷信公立等于公益，2009年新醫(yī)改實(shí)施后，甚至于將已經(jīng)民營(yíng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府進(jìn)行回購(gòu)，公立醫(yī)院所占比重一直在80%以上，加上以縣醫(yī)院為中心的包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，形成了一張巨大的公立壟斷的網(wǎng)絡(luò)，貪腐普遍，浪費(fèi)驚人，效率極度低下，許多地方政府已經(jīng)無(wú)力支撐。

事實(shí)證明，目前公立醫(yī)院的高度壟斷是醫(yī)改的最大體制障礙,其原因有三點(diǎn):一是對(duì)醫(yī)生的壟斷，阻礙自由執(zhí)業(yè);二是對(duì)處方的壟斷對(duì)抗醫(yī)藥分家;三是對(duì)國(guó)家資源平臺(tái)的壟斷，阻礙資源的整合利用，阻礙民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。

公立醫(yī)院的高度壟斷和不當(dāng)管制造成公立醫(yī)院的高度腐敗和醫(yī)療資源的高度浪費(fèi)。三高并存造成的過(guò)度用藥、過(guò)度醫(yī)療十分普遍，是看病難看病貴的根源，是醫(yī)藥行業(yè)主要亂象的根源!

讓我們看一下回扣產(chǎn)生的機(jī)制：如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未被管制，醫(yī)院、醫(yī)生有自由定價(jià)權(quán)利，醫(yī)院(醫(yī)生)則無(wú)過(guò)度賣(mài)藥的動(dòng)力，如果患者的最高支付意愿是1000元，盡可能以診療費(fèi)的形式收取這1000元顯然是醫(yī)生收益最大化的方法，醫(yī)院(醫(yī)生)不但沒(méi)有多賣(mài)藥的積極性，反而更傾向于少賣(mài)藥來(lái)留住患者。

但是，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制僅僅是導(dǎo)致醫(yī)生收受回扣的必要條件但絕非充分條件。若無(wú)加價(jià)率管制，醫(yī)院會(huì)將藥品采購(gòu)價(jià)盡可能壓低到最低水平、同時(shí)把藥品零售價(jià)提高到最高水平以獲得最大的藥品購(gòu)銷差價(jià)，這顯然是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院(醫(yī)生)收益最大化的最優(yōu)途徑，因?yàn)槿魏位乜鄣某霈F(xiàn)都會(huì)抬高藥品采購(gòu)價(jià)從而損害醫(yī)院和醫(yī)生的群體利益。

所以，在公立醫(yī)院對(duì)藥品零售環(huán)節(jié)擁有壟斷地位的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制和購(gòu)銷加價(jià)率管制結(jié)合在一起構(gòu)成回扣產(chǎn)生的充分必要條件。因此,改革徹底公立醫(yī)院，大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),促進(jìn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品零售雙重高度壟斷的必由之路!

硬傷四 妖魔化藥品價(jià)格，制造藥價(jià)虛高的謊言，以政府強(qiáng)制降價(jià)和異化了的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)變相的強(qiáng)制降價(jià)為主要政策工具，造成了大量劣藥驅(qū)良藥，高價(jià)藥驅(qū)低價(jià)藥的惡果，嚴(yán)重地危害了人民群眾的用藥安全。

其一，藥價(jià)虛高的謊言

對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)說(shuō)，藥價(jià)虛高不是個(gè)準(zhǔn)確的概念，甚至是個(gè)笑話。任何一種價(jià)格只要能成交就是真實(shí)的價(jià)格，不管高低均有其原因、支撐因素。藥品市場(chǎng)和其他所有產(chǎn)品市場(chǎng)一樣有高、中、低三種價(jià)格的產(chǎn)品，至于消費(fèi)者選用什么，是消費(fèi)者的事;然而，由于藥品的特殊性，病人用什么藥品，醫(yī)生具有相當(dāng)權(quán)威，尤其在醫(yī)院，基本上是醫(yī)生說(shuō)了算。顯然，當(dāng)前的情況是醫(yī)院、醫(yī)生只愿意用高價(jià)藥品，不愿意用低價(jià)藥，因?yàn)楦邇r(jià)藥品中有自己的關(guān)鍵利益，所以不能據(jù)此說(shuō)，因?yàn)獒t(yī)生愿意開(kāi)高價(jià)藥，就說(shuō)所有藥價(jià)是高的;另外，醫(yī)生所用的高價(jià)藥，不是虛高，是實(shí)實(shí)在在的高，每一分錢(qián)都有其所有者，都不能簡(jiǎn)單地去掉。

其二，強(qiáng)制降價(jià)的危害

由于高價(jià)藥品包含了醫(yī)院、醫(yī)生的利益，有強(qiáng)烈用高價(jià)藥的需求，強(qiáng)制降價(jià)，就必然造成大量降價(jià)藥品被棄用被淘汰，嚴(yán)重扭曲市場(chǎng)，造成大量劣藥驅(qū)良藥，高價(jià)藥驅(qū)低價(jià)藥的惡果，嚴(yán)重危害人民群眾的用藥安全和利益。

所以說(shuō)，藥價(jià)虛高是個(gè)偽命題，甚至說(shuō)是個(gè)謊言，因此，這十多年來(lái)，圍繞降低藥價(jià)來(lái)達(dá)到解決看病難、看病貴的一切努力均告失敗。發(fā)改委連續(xù)強(qiáng)制降價(jià)25次，不但沒(méi)解決什么任何問(wèn)題，反而把一大批優(yōu)質(zhì)藥品驅(qū)除市場(chǎng)，最后以天下第一司——價(jià)格司的整體塌陷而告終。

其三，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)?fù)耆惢蔀榈胤秸鰹槭袌?chǎng)準(zhǔn)入、強(qiáng)制強(qiáng)制降價(jià)的工具

在強(qiáng)制降價(jià)屢敗屢戰(zhàn)的過(guò)程中，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)慢慢地占據(jù)了主流的位置。

2013年12月13日，一則消息引起藥界的注意，我國(guó)著名的衛(wèi)生政策專家、國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)專家、醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)與電子商務(wù)領(lǐng)域?qū)＜依顟椃ㄏ壬攀馈＠顟椃ㄊ撬幤氛袠?biāo)模式的設(shè)計(jì)者，招標(biāo)政策的起草人之一，著有《藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策要點(diǎn)解讀》及相關(guān)論文近百篇。2012年，他將至今最理想的“上海閔行招標(biāo)模式”的核心歸納為“一三三工程”，即一體化供應(yīng)鏈;三個(gè)掛鉤：量?jī)r(jià)掛鉤、款價(jià)掛鉤和貨價(jià)掛鉤;三個(gè)分離：進(jìn)銷分離、收支分離和商物分離，希望能試點(diǎn)成功，向全國(guó)推廣。

2013年8月7日，在他去世前四個(gè)月時(shí)向記者哀嘆：藥品集中招標(biāo)采購(gòu)之所以不成功，是因?yàn)檫M(jìn)入三無(wú)境地：“有方向無(wú)路徑、有概念無(wú)細(xì)節(jié)、有爭(zhēng)論無(wú)結(jié)論”。2001年時(shí)剛剛推出，醫(yī)藥行業(yè)幾大協(xié)會(huì)聯(lián)名反對(duì)，與國(guó)務(wù)院調(diào)查組進(jìn)行了對(duì)話，領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為有一定道理，但沒(méi)有更好的替代辦法，只好先試試!2007年后，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)異化成了地方政府限價(jià)、降價(jià)、市場(chǎng)準(zhǔn)入的工具，產(chǎn)生了完全的異化!之后，導(dǎo)致各地政府愛(ài)怎么干就怎么干，想怎么招就怎么招。今天集中招標(biāo)，明天交易所，后天不知道怎么玩兒。

這些年來(lái)，企業(yè)反對(duì)聲此起彼伏，每年全國(guó)兩會(huì)期間也都會(huì)有交鋒，大的“存廢之爭(zhēng)”就經(jīng)歷了三次，還有“量?jī)r(jià)掛鉤”、“款價(jià)掛鉤”、“兩票制”“雙信封”、“單一貨源承諾”等至少十幾個(gè)方面，試驗(yàn)不斷，爭(zhēng)論不休，造成行業(yè)一直混戰(zhàn)、內(nèi)耗，損失慘重，整個(gè)產(chǎn)業(yè)不堪其擾。

綜合起來(lái)，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)盡管形式上是市場(chǎng)的，但并不具備基本要素，法律主體缺位混亂，只招不采;量?jī)r(jià)掛鉤、款價(jià)掛鉤等基本要求從未實(shí)現(xiàn)過(guò)，其本質(zhì)上是權(quán)力與權(quán)力，權(quán)力與市場(chǎng)多年博弈碩果僅存的一個(gè)政府藥品強(qiáng)制降價(jià)模式，是政府強(qiáng)力干預(yù)下異化的怪胎，十多年來(lái)實(shí)踐證明，完全違背了政策制定的初衷，危害巨大。

大家會(huì)問(wèn)，透析新醫(yī)改的四大硬傷,我們能找到解決的方法嗎?答案是肯定的，八個(gè)字——解放醫(yī)生，廢除招標(biāo)!

其一，解放醫(yī)生，將公平健康權(quán)利還給人民!

一是公立醫(yī)院改革——解放醫(yī)生,分權(quán)到人，院人分離，平臺(tái)公用。

目標(biāo)：快速、徹底地落實(shí)醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)權(quán)，最大限度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值

措施：大膽改革公立醫(yī)院。從上至下，從三級(jí)醫(yī)院開(kāi)始，逐步往下推進(jìn)，一次性賦于所有醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)權(quán)，鼓勵(lì)所有醫(yī)生自主執(zhí)業(yè);

開(kāi)始階段，可以本醫(yī)院為公共平臺(tái)，自辦個(gè)人或團(tuán)隊(duì)診所，所有住院、檢查、甚至抓藥都在本院，醫(yī)生只專注于診治，醫(yī)院平臺(tái)則提供一切服務(wù)，醫(yī)生與醫(yī)院平臺(tái)簽訂合作分成協(xié)議，醫(yī)生的收入主要來(lái)處兩個(gè)方面，一方面是診治費(fèi)用，二是與醫(yī)院平臺(tái)的利潤(rùn)分成;顯然，醫(yī)術(shù)高的醫(yī)生，由于病人多，診治費(fèi)用合理，收入水平大增;醫(yī)術(shù)稍欠的醫(yī)生或新的醫(yī)生，可加入高水平醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)，成熟后，自主擔(dān)綱;水平無(wú)法提升的醫(yī)生，自然淘汰;穩(wěn)定后，才有可能逐步展開(kāi)有效的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

本方案優(yōu)點(diǎn)：一是參照當(dāng)年農(nóng)村分田到戶模式，一舉釋放數(shù)百萬(wàn)公立醫(yī)院醫(yī)生的生產(chǎn)力，醫(yī)生們將堂堂正正地靠自己的醫(yī)術(shù)獲取較高的收入，回扣將慢慢成為歷史，從而破除壟斷轉(zhuǎn)型的人為障礙;二是積累幾十年的公立醫(yī)院資源優(yōu)先為本醫(yī)院人員使用，既公平又物盡其用;三是市場(chǎng)機(jī)制充分導(dǎo)入，國(guó)家、醫(yī)院、個(gè)人的轉(zhuǎn)型成本均最低。

二是大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院。如果沒(méi)有公立醫(yī)院的改革基礎(chǔ)，靠現(xiàn)有的民營(yíng)醫(yī)院與高度壟斷的公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，曠日持久，沒(méi)有盡頭。如果大量引進(jìn)外資，又有“寧給洋人，不贈(zèng)家奴”的公平缺失，難以平衡各方利益。有了以上公立醫(yī)院的改革基礎(chǔ)，數(shù)百萬(wàn)生產(chǎn)力得到釋放的公立高水平醫(yī)生將是民營(yíng)醫(yī)院的主力，而不是障礙，有他們?yōu)橹黧w的競(jìng)爭(zhēng)，將為政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)提供充分高技術(shù)的競(jìng)爭(zhēng)，各種服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量會(huì)處于較好的水平。

其二，廢除招標(biāo),將正常藥品價(jià)格回歸市場(chǎng)!

一是廢除招標(biāo)。鑒于藥品集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施十多年來(lái)，已經(jīng)完全異化成了政府降價(jià)的工具，并沒(méi)有達(dá)到政策的基本目標(biāo)，而且對(duì)業(yè)界危害巨大，必須立即廢除!

二是建立全國(guó)藥品交易平臺(tái)，由第三方機(jī)構(gòu)或政府構(gòu)建，政府監(jiān)管，買(mǎi)賣(mài)雙方在平臺(tái)上平等交易。

據(jù)此，在政府主導(dǎo)下，采取大膽而果斷的解放醫(yī)生、分權(quán)到人的公立醫(yī)院改革方案，一舉打破了公立醫(yī)院的高度壟斷，釋放所有醫(yī)生的生產(chǎn)力，以最低的轉(zhuǎn)型成本建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療市場(chǎng);廢除藥品集中采購(gòu)后，藥品價(jià)格完全由市場(chǎng)決定，藥品統(tǒng)一市場(chǎng)得以建立。政府主導(dǎo)市場(chǎng)建構(gòu)、市場(chǎng)監(jiān)管、資金籌措，在充分競(jìng)爭(zhēng)的情況下，可以購(gòu)買(mǎi)到價(jià)格合適、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。