【關鍵詞】 分娩 難產 預測

產科中難產是隨時遇到的一個問題，而難產處理的恰當與否直接關系到人口質量與家庭幸福。近年來，因難產處理不當所造成的母嬰傷害已成為產科主要糾紛，由于人們觀念的變化及醫療行為中諸多社會因素的介入，剖宮產率急劇上升^①，從剖宮產率的迅猛增長中也同時看到某些產科醫師難產處理能力在不斷下降，因此，提高婦產科醫生處理難產的能力已成為當務之急。如何保證產婦在最佳時間分娩、保證母嬰安全、減少產科并發癥已成為產科醫生的中心任務。如何比較準確地判斷難產及選擇正確的分娩方式，淺談如下。

1 孕期系統的產前檢查篩查高危因素

孕期做好產前檢查是處理好難產的第一道防線，產前篩查在國外大規模臨床實踐中被證實其可行、有效和必要性^②。孕早期觀察早孕反應出現的時間、基礎血壓的掌握、有無骨盆畸形、絕對性骨盆狹窄、骨產道及軟產道的嚴重損傷、既往有無異常的分娩史、孕中期有無異常發現、是否存有高危因素及妊娠合并癥，如高血壓出現的越早對妊娠越不利，所以及時發現異常情況及時診療，恰當地處理好各類并發癥，以防難產的發生。此外，應加強產前保健，正確指導孕婦合理膳食,適當控制體重^③，減少巨大兒的發生。充分告知剖宮產的各種近、遠期并發癥的發生率,減少社會因素的剖宮^④。

對孕晚期的胎位異常可通過門診的及時糾正，使一些臀位或橫位及早轉為頭位，經過處理仍不能轉為正常胎位的應考慮是否合并子宮畸形或胎兒異常等，以便臨產時對異常胎位選擇較正確的分娩方式，有針對性試產、陰道順產、陰道助產或剖宮產。

隨著圍產醫學的發展，B型超聲已普遍的應用于臨床，為診斷胎兒異常、胎盤異常提供了良好的參考，妊娠中期為絕大多數先天畸形最佳產前診斷時間^⑤。因此在整個妊娠期最少要做3次B型超聲，即早孕、中孕、晚孕，臨產前B型超聲更有參考價值，根據情況增加B型超聲次數，使一部分畸形胎兒能及時結束妊娠，對降低圍產兒病死率，對優生具有重要意義。由此可見，做好產前檢查是一個不容忽視問題，只要產前檢查做得好，不利因素才能及時發現，及時處理。

2 對足月臨產的產婦處理原則

由于孕產婦保健網的實施，大多數產婦能按醫生要求適時住院，但由于產婦的靈活性及條件所限，仍有部分產婦是臨產后來院分娩，對臨產后產婦應及早發現是否有難產信號。首先要檢查產婦的一般情況，即以下六點：(1)產婦的身高，尤其<145cm，體重<45kg。(2)估計胎兒的大小，結合B型超聲雙頂徑>9.8cm。(3)骨盆是否正常。(4)胎先露入骨盆的情況，是否跨恥征陽性。(5)胎頭方位。(6)產力的強弱。這六點中以比較準確的估計胎兒大小及骨盆情況為首要的兩點，而檢查先露入盆情況又包含兩點，即(1)腹部入盆情況。(2)肛查中骨盆有無異常。腹部檢查時要根據宮口開大的程度判斷胎先露的高低，在潛伏期早期如宮口開大1cm，跨恥征陰性，于恥骨上腹查胎頭面積不寬，一般可以試產。總之，宮口開得越小，恥骨上檢查胎先露橫徑徑線越小，經陰道分娩的機會越多，但如果跨恥征陽性，且恥骨上檢查胎頭面積較寬，難產可能性就明顯增加，對試產的每一個產婦必須看以下五點：(1)兩側坐骨棘突出與否。(2)骶骨彎度。(3)骨盆有無內聚。(4)恥骨弓的角度。(5)坐骨切跡的寬度(正常坐骨切跡的寬度應>2橫指)。然后結合先露的高低，如果均在正常范圍內，一般可以試產，試產過程密切觀察產力的情況，做好產程中的處理，在臨產前發現有羊水偏少,胎盤功能不佳或胎兒偏大等,但又達不到相應的診斷標準,可能成為順產的潛在危險因素^⑥，應密切觀察。對跨恥征陽性胎先露橫徑較寬者要緊密觀察，胎先露浮不一定都是剖宮產指征，但可使頭位難產率增加^⑦，應密切觀察，只要產力好，骨盆檢查無明顯狹窄，一般試產是可以的。對骨盆略小，相對胎兒略大是否會構成頭盆不稱，一時難以判斷，常需要經試產后才能確定，而試產后必須試到活躍期，才能較準確的判斷有無頭盆不稱。一般說來產程停滯之前均可診斷有無胎頭位置異常，特別是活躍期出現停滯往往是頭盆不稱所致。總之對臨界骨盆狹窄，胎頭面積較寬者試產要嚴密，切不可導致活躍期延長給處理難產帶來麻煩，若產婦手術，相應的手術裂傷、出血、栓塞、新生兒窒息等并發癥也會增加，對經產婦年齡偏大，常合并多種合并癥，臨產后易發宮縮乏力，過度疲勞^⑧應引起注意。

3 產程處理

篩查足月臨產的難產是一項技術性、責任性很強的工作，經驗的積累是靠自己辛勤勞動、不斷總結摸索而來。在原有的檢查基礎上做好產程處理是一項關鍵性的問題。

3.1 潛伏期處理

潛伏期一般為8～9h，如果平均3h不能開大1mm[9]者應查找原因，盡量不超過12h，對于宮口開大2cm時可靜推安定10mg，于宮口開大3cm時行人工破膜，也可根據情況，于宮口開大2cm同時安定靜推、人工破膜加靜點催產素，臨床實踐已收到較滿意的效果^⑩，如在人工破膜時發現羊水污染Ⅱ度以上，估計在短時間內不能分娩者可剖宮產，但如宮縮良好，估計短時間內能迅速分娩者即使羊水渾濁也應經陰道分娩。

3.2 活躍期處理

對活躍期平均1h不能開大1cm者，要查找原因，特別是宮口開大7cm時宮縮良好，在1h內停留在原宮口水平時，應首先考慮有頭盆不稱可能^⑾，如活躍期宮口擴張停滯，停滯某一段達2h或胎頭下降停滯，下降至某一段達2h以上，梗阻性難產可隨時發生，出現梗阻的關鍵時期也就是活躍期晚期，即宮口開大7～8cm時宮口不再繼續開大者。如果把握著這一點，使很多難產能及時得以手術結束分娩，不至于勉強等到宮口開全而先露仍未下降時再決定手術^⑿。有活躍期延長傾向者,應提高警惕仔細檢查^⒀。部分產婦活躍期時間很短，甚至活躍期1h左右宮口就開全，但先露不下降，此時應考慮由于胎頭方位不正引起的頭盆不稱，對這樣的產婦應嚴密觀察，做好剖宮產準備，切不可等宮口開全1h后再做檢查。

3.3 對宮口開全難產處理

第二產程處理的好壞關系到我國人口質量。當進入第二產程時，應再次檢查整個產程的進展情況，全面衡量產程中進展程度，持續性枕后(橫)位易致第二產程延長和手術產率增高^⒁。如有活躍期延長，第二產程胎先露一經下降，即應做產鉗助娩，嚴防第二產程延長;如果產程較短，特別是活躍期較短者，胎先露下降還不夠充分時，可邊觀察胎心情況、羊水性狀、中骨盆及骨盆出口均無異常的情況下，即使第二產程稍延長也不至于引起胎兒宮內窘迫。第二產程,其觀察時間應控制在1h內。對第二產程處理的原則是;保證胎兒安全、無窒息、陰道助產不至于造成嚴重裂傷，如果不能保證哪一方面，即使能經陰道助產分娩，出生的嬰兒嚴重窒息，也是一種很不正確的處理方法，由此可見，陰道分娩時應及時識別難產并進行正確處理對降低圍產兒病死率有重要意義。對分娩三要素中某些可變異常因素，如宮縮乏力和輕度胎頭方位不正，若能及時糾正就可以爭取順利的陰道分娩。而怕擔風險卻偏偏要剖宮產，結果剖宮產帶來的并發癥如麻醉意外、手術損傷、出血、術后感染也同樣威脅著產婦的生命。因此提高難產處理質量，確保母嬰安全已成為重要課題，對存在難以糾正的難產因素、明顯的頭盆不稱或嚴重的胎頭方位異常，如高直后位、前不均傾、額位及持續性枕后位等宜不失時機地以剖宮產結束分娩，以減少母嬰損傷。

如何選擇正確的處理方式可歸納如下幾點：(1)正確分析產程，查找有無異常。(2)查找產程異常原因。(3)估計母嬰預后。(4)選擇最妥善方案。因此說，抓難產處理就要抓住產程中重點環節，保證母嬰的安全，這就是產科醫生的宗旨。

【參考文獻】

1 李惠霞，楊建恩，陳霞萍.第二產程頭位難產分娩方式的選擇.中國初級衛生保健,2010，24：4849.

2 尹向東,陳新黔,廖琳,等.21三體綜合征產前篩查新進展.國外醫學臨床生物化學與檢驗學分冊,2003,24:349350.

3 戴晶.剖宮產率及剖宮產指征5年變化分析.實用預防醫學,2009，16：168169.

4 張建云.影響剖宮產率與剖宮產指征的因素分析.中國實用醫藥 2009，4：4042.

5 張為霞，王淑霞，趙雅芝.異常多胎妊娠的產前超聲診斷.河北醫藥,2008，30：629631.

6 傅莉，崔滿華，陳軍.影響剖宮產率與剖宮產指征的因素分析.中國實用婦科與產科雜志,2003，19：405407.

7 單小蘭.324例胎頭浮動分娩結局臨床觀察.遵義醫學院學報,2009，32：497498.

8 張為遠，膝紅.導致第二產程延長的原因及其處理的探討.白求恩醫科大學學報,1995，21：154155.

9 樂杰主編.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社,2003.236.

10 楊莉.安定與催產素對第一產程延長者的療效(附100例報告).實用臨床醫學,2005，6：9899.

11 崔遠萍，聶朝紅.滯產124例原因分析.中國婦幼保健,2008，23：42714273.

12 鄭麗漩，鄧惠苑.初產婦產程活躍期異常262例分析.汕頭大學醫學院學報,1996，5：6566.

13 彭靜.第一產程活躍期臨床觀察分析.中國實用醫藥,2008，10：7475.

14 冀振芬，李志紅，楊軍英.頭方位異常對分娩結局的影響.中國婦幼保健,2009，24：40834085.

15 何玉梅.第二產程剖宮產91例分析.青海醫藥雜志,2009，39：3839.