【摘要】目的探討鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的療效。方法對2003—2008年所做的130例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)行臨床分析，其中功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)107例，鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)9例，鼻中隔偏曲黏膜下矯正術(shù)6例，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)3例，霉菌性上頜竇炎切除術(shù)2例，上頜竇囊腫切除術(shù)2例，鼻咽部腫瘤手術(shù)1例。 結(jié)果 術(shù)后隨訪3~6個月以上，鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)130例中，治愈129例(99%)，好轉(zhuǎn)1例(1%)，總有效率 100%。 結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的有效方法，手術(shù)療效與鼻竇病變性質(zhì)、范圍、嚴(yán)重程度及選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式有相當(dāng)密切的關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 鼻息肉 慢性鼻竇炎 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)

慢性鼻竇炎、鼻息肉是鼻科常見病。手術(shù)不易徹底，術(shù)后常復(fù)發(fā)，一直是鼻科領(lǐng)域的難題。近年來，隨著鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的廣泛開展，慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療效果有了迅速的提高。總結(jié)我院2003—2008年以來開展的130例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，對其治療效果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 130例患者中，男82例，女48例;年齡5~75歲;病程1~40年。以往有鼻竇炎手術(shù)史35例，均有不同程度的鼻塞、頭脹痛、流膿涕及嗅覺減退等癥狀。根據(jù)臨床檢查及CT掃描，參照1997年海口ESS診斷標(biāo)準(zhǔn)^①進(jìn)行分型。本組中慢性鼻竇炎鼻息肉Ⅱ型一期11例，Ⅱ型二期78例，Ⅱ型三期8例，Ⅲ型7例，上頜竇霉菌2例，上頜竇囊腫2例，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤3例，鼻中隔偏曲6例，腺樣體9例，鼻咽部黏液表皮樣癌1例，蝶竇霉菌3例。

1.2 手術(shù)方法 本組采用視角為0°、30°、70°國產(chǎn)鼻竇窺鏡及其配套的器械(杭州桐廬產(chǎn))，配合彩色電視監(jiān)控及電動切削器，根據(jù)術(shù)前診斷，CT檢查確診，選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及麻醉。130例中10例全麻，其余均采用局麻。行功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)107例，其中104例采用Messerklinger術(shù)式^②，手術(shù)從切除鉤突進(jìn)入前組篩竇，由前向后完成手術(shù)。另有3例采用Wigand術(shù)式，手術(shù)先切除部分中鼻甲后端，進(jìn)入后組篩竇，開放蝶竇，然后由后向前完成手術(shù)。將狹窄的竇口鼻道復(fù)合體的致病部位及不可逆的病變組織切除，擴(kuò)大上頜竇自然開口，使各竇口通暢。其中，全篩開放術(shù)37例，全蝶篩開放術(shù)18例，鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術(shù)9例，鼻中隔偏曲黏膜下矯正術(shù)6例，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)3例，霉菌性上頜竇炎切除術(shù)2例，上頜竇囊腫切除術(shù)2例，鼻咽部黏液表皮樣癌切除術(shù)1例，霉菌性蝶竇炎3例。對于篩竇、蝶竇、上頜竇霉菌病，上頜竇囊腫，息肉樣變，內(nèi)翻性乳頭狀瘤均采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)方式，借助內(nèi)窺鏡，鼻息肉吸切器，在內(nèi)窺鏡下，清除竇腔內(nèi)病灶，術(shù)野清晰，明視下操作安全。有3例鼻竇炎合并鼻中隔偏曲，先在內(nèi)窺鏡下做鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，再做功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，均無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中平均出血量少于200ml。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后全身應(yīng)用廣譜抗生素，同時應(yīng)用大劑量地塞米松12天，手術(shù)后2~3天抽出鼻腔內(nèi)填塞的紗條，術(shù)后第1個月，每周鼻內(nèi)鏡下鼻腔沖洗、清理1次。第2個月改為2周鼻腔內(nèi)沖洗、清理1次。以后每月1次，直至術(shù)腔完全上皮化。

2 結(jié)果

參照1997年，海口ESS療效評定標(biāo)準(zhǔn)。 治愈：癥狀消失，內(nèi)窺鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物; 好轉(zhuǎn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，內(nèi)窺鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成、有少量膿性分泌物; 無效：癥狀無改善，內(nèi)窺鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。通過對130例術(shù)后患者3~6個月的隨訪觀察，內(nèi)窺鏡檢查術(shù)腔上皮化情況，進(jìn)行綜合評價，所有患者鼻塞、頭痛、鼻腔分泌物癥狀均消失，嗅覺明顯改善。130例中，治愈129例(99%)，好轉(zhuǎn)1例(1%)，總有效率100%，無1例手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)是國內(nèi)外近年來開展治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的新技術(shù)。鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)始于1978年奧地利鼻科學(xué)者M(jìn)esserklinger開創(chuàng)。當(dāng)時命名為內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，1984年Kenneedy將其引入美國，創(chuàng)立了功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的概念^③。20世紀(jì)80年代末，鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)被引進(jìn)國內(nèi)，目前，這一新技術(shù)已在全國廣泛開展。由于鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用，鼻竇外科基礎(chǔ)及臨床研究不斷深入，對于感染性鼻竇炎發(fā)生、發(fā)展及解剖、病理基礎(chǔ)建立了新的理論。 功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的理論基礎(chǔ)就是要重新認(rèn)識和研究鼻腔、鼻竇及鄰近重要結(jié)構(gòu)的解剖特點，了解鼻腔鼻竇及其黏膜生理功能和鼻竇炎的發(fā)病機(jī)制。功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)主要解決中鼻道和篩竇的病變。由于額竇、上頜竇和前中組篩竇的開口均位于篩漏斗周圍的叫做竇口鼻道復(fù)合體內(nèi)，竇口鼻道復(fù)合體的病變是各類鼻竇病變的起因，也是鼻竇炎癥經(jīng)久不愈的根本原因。因此功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的目的就是通過解決竇口鼻道復(fù)合體的病變，并盡量保留中鼻甲結(jié)構(gòu)，使鼻竇重新建立黏膜纖毛生理功能和良好的通氣環(huán)境。通過鼻竇內(nèi)窺鏡的使用，人們開始重新認(rèn)識鼻腔、鼻竇的特異性與非特異性保護(hù)功能。內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)最基本的出發(fā)點就是在徹底清除病變的基礎(chǔ)上，把重建鼻腔、鼻竇的通氣和引流作為改善和恢復(fù)形態(tài)及生理功能的基本條件來治療慢性鼻竇炎。 對于感染性鼻竇炎的治療，功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)以其科學(xué)的理論基礎(chǔ)和有效的臨床實踐，改進(jìn)完善了傳統(tǒng)的額竇、上頜竇、蝶竇手術(shù)，使傳統(tǒng)的篩竇手術(shù)更加規(guī)范。以往傳統(tǒng)式鼻腔內(nèi)篩竇手術(shù)及鼻息肉摘除手術(shù)，只能改善通氣度，不能緩解頭昏、頭痛等癥狀，而新開展的功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，主要用于準(zhǔn)確徹底地處理篩竇病變，對竇口鼻道復(fù)合體的病變，上頜竇自然開口附近的病變，以及竇腔內(nèi)可逆病變具有良好的手術(shù)效果。徹底清除篩房病變，是防止息肉和炎癥再復(fù)發(fā)的基本保證。 鼻竇內(nèi)窺鏡不僅用于鼻腔鼻竇各類疾病檢查與診治工作，而且鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)應(yīng)用范圍不斷拓寬，臨床上已廣泛將鼻內(nèi)窺鏡應(yīng)用于根治性鼻竇手術(shù)、腦脊液鼻漏的修補(bǔ)、淚囊鼻腔吻合術(shù)、鼻腔異物取出術(shù)及某些鼻腔鼻竇、鼻咽腫瘤切除術(shù)。由此我們在內(nèi)窺鏡下開展了鼻咽部黏液表皮樣癌切除、霉菌性上頜竇炎及鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除等手術(shù)。對于充滿上頜竇腔的良性占位性病變不能徹底清除時，我們應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合傳統(tǒng)的上頜竇前壁進(jìn)路方法，就能徹底清除上頜竇腔內(nèi)不同角度的病變。并可通過內(nèi)窺鏡，直接觀察上頜竇自然開口附近的病變，如息肉、囊腫等。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的最大優(yōu)點就是可以看清所有病變部位，并予以準(zhǔn)確清除，保留正常組織，手術(shù)創(chuàng)傷小。自從鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的問世，篩竇蝶竇手術(shù)再不用盲目操作了，利用內(nèi)窺鏡多角度、 可直視的優(yōu)點，加上明亮的冷光源和彩色電視監(jiān)控， 明顯減少了手術(shù)中的損傷，并能徹底清除各鼻竇內(nèi)隱蔽部位的病變。 通過臨床實踐的體會，功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)能否達(dá)到良好的治療效果，不僅取決于熟練的手術(shù)操作，熟練掌握鼻腔鼻竇及鄰近重要結(jié)構(gòu)的解剖特點^④，避免手術(shù)損傷及并發(fā)癥，而且手術(shù)后定期換藥也非常重要。尤其關(guān)鍵的是在手術(shù)后10天內(nèi)的術(shù)腔清理換藥，術(shù)后隨訪必須在10周以上。筆者采用糜蛋白酶、慶大霉素、生理鹽水稀釋后沖洗清除術(shù)腔的血痂塊和分泌物，清理手術(shù)創(chuàng)面形成的囊泡和肉芽，直至創(chuàng)面逐漸上皮化，防止術(shù)后鼻腔粘連及感染。內(nèi)窺鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用及適應(yīng)證日益擴(kuò)大，明顯改善了慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病的手術(shù)治療效果，提高了鼻竇炎鼻息肉的治愈率，有力地推動了鼻科學(xué)迅速向前發(fā)展。 總之，鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的新方法^⑤。具有損傷輕、痛苦小、操作精細(xì)、觀察準(zhǔn)確等優(yōu)點。在徹底清除發(fā)病因素的基礎(chǔ)上，重建和恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通氣引流和黏膜纖毛運(yùn)動的正常生理功能，盡可能保留中鼻甲。鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)是一種符合鼻腔鼻竇生理的先進(jìn)手術(shù)方法。鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)是20世紀(jì)鼻科學(xué)領(lǐng)域一項重大突破，為鼻竇外科開辟了廣闊的前景。

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