【摘要】目的探討鼻竇內窺鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的療效。方法對2003—2008年所做的130例鼻竇內窺鏡手術進行臨床分析，其中功能性內窺鏡鼻竇手術107例，鼻內窺鏡下腺樣體切除術9例，鼻中隔偏曲黏膜下矯正術6例，鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術3例，霉菌性上頜竇炎切除術2例，上頜竇囊腫切除術2例，鼻咽部腫瘤手術1例。 結果 術后隨訪3~6個月以上，鼻竇內窺鏡手術130例中，治愈129例(99%)，好轉1例(1%)，總有效率 100%。 結論 鼻內窺鏡手術是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的有效方法，手術療效與鼻竇病變性質、范圍、嚴重程度及選擇適當的術式有相當密切的關系。

【關鍵詞】 鼻息肉 慢性鼻竇炎 鼻內窺鏡手術

慢性鼻竇炎、鼻息肉是鼻科常見病。手術不易徹底，術后常復發，一直是鼻科領域的難題。近年來，隨著鼻竇內窺鏡手術的廣泛開展，慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療效果有了迅速的提高。總結我院2003—2008年以來開展的130例鼻竇內窺鏡手術，對其治療效果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 130例患者中，男82例，女48例;年齡5~75歲;病程1~40年。以往有鼻竇炎手術史35例，均有不同程度的鼻塞、頭脹痛、流膿涕及嗅覺減退等癥狀。根據臨床檢查及CT掃描，參照1997年海口ESS診斷標準^①進行分型。本組中慢性鼻竇炎鼻息肉Ⅱ型一期11例，Ⅱ型二期78例，Ⅱ型三期8例，Ⅲ型7例，上頜竇霉菌2例，上頜竇囊腫2例，鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤3例，鼻中隔偏曲6例，腺樣體9例，鼻咽部黏液表皮樣癌1例，蝶竇霉菌3例。

1.2 手術方法 本組采用視角為0°、30°、70°國產鼻竇窺鏡及其配套的器械(杭州桐廬產)，配合彩色電視監控及電動切削器，根據術前診斷，CT檢查確診，選用適當的手術方式及麻醉。130例中10例全麻，其余均采用局麻。行功能性內窺鏡鼻竇手術107例，其中104例采用Messerklinger術式^②，手術從切除鉤突進入前組篩竇，由前向后完成手術。另有3例采用Wigand術式，手術先切除部分中鼻甲后端，進入后組篩竇，開放蝶竇，然后由后向前完成手術。將狹窄的竇口鼻道復合體的致病部位及不可逆的病變組織切除，擴大上頜竇自然開口，使各竇口通暢。其中，全篩開放術37例，全蝶篩開放術18例，鼻內窺鏡下腺樣體切除術9例，鼻中隔偏曲黏膜下矯正術6例，鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術3例，霉菌性上頜竇炎切除術2例，上頜竇囊腫切除術2例，鼻咽部黏液表皮樣癌切除術1例，霉菌性蝶竇炎3例。對于篩竇、蝶竇、上頜竇霉菌病，上頜竇囊腫，息肉樣變，內翻性乳頭狀瘤均采用鼻內窺鏡手術方式，借助內窺鏡，鼻息肉吸切器，在內窺鏡下，清除竇腔內病灶，術野清晰，明視下操作安全。有3例鼻竇炎合并鼻中隔偏曲，先在內窺鏡下做鼻中隔黏膜下矯正術，再做功能性內窺鏡鼻竇手術，均無術中術后并發癥，術中平均出血量少于200ml。

1.3 術后處理 術后全身應用廣譜抗生素，同時應用大劑量地塞米松12天，手術后2~3天抽出鼻腔內填塞的紗條，術后第1個月，每周鼻內鏡下鼻腔沖洗、清理1次。第2個月改為2周鼻腔內沖洗、清理1次。以后每月1次，直至術腔完全上皮化。

2 結果

參照1997年，海口ESS療效評定標準。 治愈：癥狀消失，內窺鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物; 好轉：癥狀明顯好轉，內窺鏡檢查見竇腔黏膜部分區域水腫、肥厚或肉芽組織形成、有少量膿性分泌物; 無效：癥狀無改善，內窺鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。通過對130例術后患者3~6個月的隨訪觀察，內窺鏡檢查術腔上皮化情況，進行綜合評價，所有患者鼻塞、頭痛、鼻腔分泌物癥狀均消失，嗅覺明顯改善。130例中，治愈129例(99%)，好轉1例(1%)，總有效率100%，無1例手術并發癥。

3 討論

鼻竇內窺鏡手術是國內外近年來開展治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的新技術。鼻竇內窺鏡手術始于1978年奧地利鼻科學者Messerklinger開創。當時命名為內窺鏡鼻竇手術，1984年Kenneedy將其引入美國，創立了功能性內窺鏡鼻竇手術的概念^③。20世紀80年代末，鼻竇內窺鏡手術被引進國內，目前，這一新技術已在全國廣泛開展。由于鼻竇內窺鏡手術的臨床應用，鼻竇外科基礎及臨床研究不斷深入，對于感染性鼻竇炎發生、發展及解剖、病理基礎建立了新的理論。 功能性內窺鏡鼻竇手術的理論基礎就是要重新認識和研究鼻腔、鼻竇及鄰近重要結構的解剖特點，了解鼻腔鼻竇及其黏膜生理功能和鼻竇炎的發病機制。功能性內窺鏡鼻竇手術主要解決中鼻道和篩竇的病變。由于額竇、上頜竇和前中組篩竇的開口均位于篩漏斗周圍的叫做竇口鼻道復合體內，竇口鼻道復合體的病變是各類鼻竇病變的起因，也是鼻竇炎癥經久不愈的根本原因。因此功能性內窺鏡鼻竇手術的目的就是通過解決竇口鼻道復合體的病變，并盡量保留中鼻甲結構，使鼻竇重新建立黏膜纖毛生理功能和良好的通氣環境。通過鼻竇內窺鏡的使用，人們開始重新認識鼻腔、鼻竇的特異性與非特異性保護功能。內窺鏡鼻竇手術最基本的出發點就是在徹底清除病變的基礎上，把重建鼻腔、鼻竇的通氣和引流作為改善和恢復形態及生理功能的基本條件來治療慢性鼻竇炎。 對于感染性鼻竇炎的治療，功能性內窺鏡鼻竇手術以其科學的理論基礎和有效的臨床實踐，改進完善了傳統的額竇、上頜竇、蝶竇手術，使傳統的篩竇手術更加規范。以往傳統式鼻腔內篩竇手術及鼻息肉摘除手術，只能改善通氣度，不能緩解頭昏、頭痛等癥狀，而新開展的功能性內窺鏡鼻竇手術，主要用于準確徹底地處理篩竇病變，對竇口鼻道復合體的病變，上頜竇自然開口附近的病變，以及竇腔內可逆病變具有良好的手術效果。徹底清除篩房病變，是防止息肉和炎癥再復發的基本保證。 鼻竇內窺鏡不僅用于鼻腔鼻竇各類疾病檢查與診治工作，而且鼻竇內窺鏡手術應用范圍不斷拓寬，臨床上已廣泛將鼻內窺鏡應用于根治性鼻竇手術、腦脊液鼻漏的修補、淚囊鼻腔吻合術、鼻腔異物取出術及某些鼻腔鼻竇、鼻咽腫瘤切除術。由此我們在內窺鏡下開展了鼻咽部黏液表皮樣癌切除、霉菌性上頜竇炎及鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除等手術。對于充滿上頜竇腔的良性占位性病變不能徹底清除時，我們應用鼻內窺鏡聯合傳統的上頜竇前壁進路方法，就能徹底清除上頜竇腔內不同角度的病變。并可通過內窺鏡，直接觀察上頜竇自然開口附近的病變，如息肉、囊腫等。鼻內窺鏡手術的最大優點就是可以看清所有病變部位，并予以準確清除，保留正常組織，手術創傷小。自從鼻竇內窺鏡手術的問世，篩竇蝶竇手術再不用盲目操作了，利用內窺鏡多角度、 可直視的優點，加上明亮的冷光源和彩色電視監控， 明顯減少了手術中的損傷，并能徹底清除各鼻竇內隱蔽部位的病變。 通過臨床實踐的體會，功能性內窺鏡鼻竇手術能否達到良好的治療效果，不僅取決于熟練的手術操作，熟練掌握鼻腔鼻竇及鄰近重要結構的解剖特點^④，避免手術損傷及并發癥，而且手術后定期換藥也非常重要。尤其關鍵的是在手術后10天內的術腔清理換藥，術后隨訪必須在10周以上。筆者采用糜蛋白酶、慶大霉素、生理鹽水稀釋后沖洗清除術腔的血痂塊和分泌物，清理手術創面形成的囊泡和肉芽，直至創面逐漸上皮化，防止術后鼻腔粘連及感染。內窺鏡手術的廣泛應用及適應證日益擴大，明顯改善了慢性鼻竇炎、鼻息肉等疾病的手術治療效果，提高了鼻竇炎鼻息肉的治愈率，有力地推動了鼻科學迅速向前發展。 總之，鼻竇內窺鏡手術是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的新方法^⑤。具有損傷輕、痛苦小、操作精細、觀察準確等優點。在徹底清除發病因素的基礎上，重建和恢復鼻腔、鼻竇的通氣引流和黏膜纖毛運動的正常生理功能，盡可能保留中鼻甲。鼻竇內窺鏡手術是一種符合鼻腔鼻竇生理的先進手術方法。鼻竇內窺鏡手術是20世紀鼻科學領域一項重大突破，為鼻竇外科開辟了廣闊的前景。

【參考文獻】

1 慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997年·海口).中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：134.

2 王榮光，許庚，郭寶煌.鼻內窺鏡手術圖解.北京：解放軍出版社，1998，143-148.

3 唐敬達.功能性內窺鏡手術.國外醫學·耳鼻咽喉科分冊，1994，18：65.

4 李源，許庚.鼻內窺鏡手術并發癥探討.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：142-145.

5 韓德民.鼻內窺鏡外科學.北京：人民衛生出版社，2001，125-131.