【摘要】目的:探討青光眼復(fù)合式小梁切除術(shù)近期各階段眼壓控制因素的臨床實(shí)用性，提高青光眼濾過(guò)手術(shù)對(duì)近期眼壓控制的成功率，降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。方法:對(duì)2001年3月～2007年4月我院收治的957眼閉角型青光眼患者根據(jù)手術(shù)方式分為A、B兩組，A組(2001年3月～2006年1月)采用傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，B組(2006年2月～2007年4月)采用復(fù)合式小梁切除術(shù)，并對(duì)兩組病例手術(shù)前、后眼壓數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照、分析。結(jié)果:復(fù)合式小梁切除術(shù)由于在各階段采用了不同的治療方案，使得術(shù)后近期眼壓控制能力及手術(shù)成功率明顯提高，并有效降低了手術(shù)并發(fā)癥和難治性青光眼的發(fā)生率。結(jié)論:復(fù)合式小梁切除術(shù)在近期眼壓控制方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全，應(yīng)作為抗青光眼常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行推廣。

【關(guān)鍵詞】青光眼 小梁切除 復(fù)合式 眼壓控制

近年來(lái)，由于復(fù)合式小梁切除術(shù)在迅速恢復(fù)和維持前房深度、根據(jù)需要改善濾過(guò)量、有效抑制瘢痕形成等方面具有良好的臨床治療效果，被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用到青光眼的治療中。我科自2006年2月起開(kāi)始開(kāi)展復(fù)合式小梁切除手術(shù)，通過(guò)一年來(lái)的不斷探索與實(shí)踐，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共957例(957眼)，為2001年3月～2007年4月我院眼科住院患者，均經(jīng)房角鏡檢查診斷為閉角型青光眼。依據(jù)手術(shù)方式不同將病例分為A組(傳統(tǒng)手術(shù)方式組)和B組(現(xiàn)代復(fù)合手術(shù)組)，其中，2001～2006年1月共704例(704眼)，為A組，采用傳統(tǒng)小梁切除手術(shù);2006年2月～2007年4月共253例(253眼)，為B組，采用現(xiàn)代復(fù)合式小梁切除手術(shù)。以上病例中，男371例(371眼)，女586例(586眼)，男女比例約為1∶1.58;年齡36～67歲，平均51歲;眼壓以入院當(dāng)日隨機(jī)眼壓為標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者術(shù)前壓分布見(jiàn)表1。表1患者術(shù)前眼壓分布

1.2 治療方法 A組采用傳統(tǒng)小梁切除+虹膜周切術(shù)，術(shù)前應(yīng)用縮瞳劑及其他降眼壓藥物。B組采用復(fù)合式小梁切除+虹膜周切術(shù)，術(shù)前局部應(yīng)用非甾體抗炎藥及激素，術(shù)前3～6天停用縮瞳劑，術(shù)后常規(guī)眼球按摩。兩組術(shù)后均使用局部抗生素、激素及非甾體類抗炎藥。

2、結(jié)果

從兩組病例術(shù)后1周時(shí)的眼壓結(jié)果來(lái)看，B組眼壓控制效果明顯優(yōu)于A組，見(jiàn)表2。表2患者術(shù)后眼壓分布

3、討論

3.1 傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后近期眼壓失控相關(guān)因素 小梁切除術(shù)后近期眼壓失控主要表現(xiàn)為術(shù)后早期(1周內(nèi))眼壓偏高(≥21mmHg)和眼壓過(guò)低(≤5mmHg)，使常規(guī)青光眼演變?yōu)殡y治型青光眼，或出現(xiàn)睫狀體、脈絡(luò)膜脫離，導(dǎo)致后續(xù)治療難度加大，并加劇了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因主要有以下兩方面。

3.1.1 濾過(guò)不足表現(xiàn)為濾過(guò)泡形成不良、前房中深或深、眼壓升高。常見(jiàn)原因有：鞏膜瓣過(guò)大或過(guò)厚、縫線過(guò)緊、早期瘢痕形成、濾過(guò)口堵塞(虹膜堵塞)和瞳孔阻滯(術(shù)后炎性反應(yīng)導(dǎo)致瞳孔后粘連)。

3.1.2 濾過(guò)過(guò)強(qiáng)表現(xiàn)為濾過(guò)泡形成不良，淺前房或前房消失，低眼壓或高眼壓(見(jiàn)于惡性青光眼)。常見(jiàn)原因有：鞏膜瓣過(guò)小或過(guò)薄，縫線過(guò)松和結(jié)膜傷口漏。

3.2 復(fù)合式小梁切除術(shù)主要技術(shù)優(yōu)勢(shì)及要點(diǎn)分析

3.2.1 手術(shù)前后用藥注重術(shù)前、術(shù)后非甾體抗炎藥和激素(一般選用0.1%氟甲松龍)的使用，減輕術(shù)前眼部的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及充血反應(yīng)，并有效減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)和濾過(guò)通道的瘢痕化。尤其是術(shù)后用藥，應(yīng)有足夠長(zhǎng)的時(shí)間，并根據(jù)濾過(guò)通道形成情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。由于毛果蕓香堿長(zhǎng)期應(yīng)用可引起結(jié)膜下組織炎性細(xì)胞增多，破壞血-房水屏障，刺激成纖維細(xì)胞增殖，并導(dǎo)致術(shù)后再灌注障礙，明顯降低濾過(guò)手術(shù)的成功率，故一般在術(shù)前2周停用(至少術(shù)前3天)。

3.2.2 術(shù)中用藥常用浸有0.4mg/ml絲裂霉素C(MMC)的棉片，在打開(kāi)前房前置于鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下1～4min(視患者年齡、結(jié)膜情況而定)，取出后用平衡液或生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面，清除殘留藥物。MMC能有效干擾成纖維細(xì)胞DNA和RNA蛋白質(zhì)合成及細(xì)胞分裂，影響成纖維細(xì)胞的增殖、移行，阻止手術(shù)區(qū)血管再生，并抑制睫狀突細(xì)胞功能，使房水生成量減少，防止濾過(guò)通道瘢痕形成。同樣，MMC對(duì)鞏膜、虹膜等也具有較強(qiáng)的毒副作用，可導(dǎo)致較多并發(fā)癥，故應(yīng)注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及藥物濃度、留置時(shí)間。

3.2.3 鞏膜瓣鞏膜瓣的大小、厚薄與術(shù)后濾過(guò)阻力相關(guān)，應(yīng)根據(jù)患者年齡、術(shù)前眼壓及期望濾過(guò)量等具體情況因人而異。

3.2.4 前房穿刺打開(kāi)前房前用15°穿刺刀于顳側(cè)角膜緣內(nèi)0.5mm作前房穿刺，并緩慢放出少量房水(2～3滴)。前房穿刺不僅可以降低眼壓，避免眼壓快速降低導(dǎo)致的并發(fā)癥，還具有術(shù)畢時(shí)進(jìn)行眼壓調(diào)整及術(shù)后淺前房時(shí)恢復(fù)前房的作用^①。

3.2.5 小梁切除切除的部位主要為非功能小梁區(qū)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行房角鏡檢查，以確定準(zhǔn)確的小梁切除部位。

3.2.6 虹膜切除作一寬基底的鞏膜周邊切除，寬度應(yīng)超過(guò)小梁切除區(qū)，以避免術(shù)后出現(xiàn)虹膜堵塞濾過(guò)口。切除大小一般以見(jiàn)到3個(gè)睫狀突為宜。

3.2.7 鞏膜縫合用10-0尼龍縫線常規(guī)縫合鞏膜瓣頂端，并于一側(cè)或兩側(cè)腰部做經(jīng)穹隆部結(jié)膜面進(jìn)針的反向活結(jié)鞏膜瓣縫合，以無(wú)滲漏為宜，調(diào)節(jié)縫線的拆除應(yīng)根據(jù)術(shù)后眼壓及眼球按摩情況決定，如眼壓控制理想，可于2周后逐步拆除。

3.2.8 眼球按摩術(shù)后次日根據(jù)眼壓情況即可做眼球按摩，眼球按摩應(yīng)注意合適力度，并避開(kāi)手術(shù)切口，主要以眼球變軟為標(biāo)準(zhǔn)，不能以按摩次數(shù)計(jì)算。

4、小結(jié)

小梁切除術(shù)作為青光眼濾過(guò)性手術(shù)的主要手段，在過(guò)去的30多年里，一直被普遍應(yīng)用于青光眼的臨床治療^②。但由于手術(shù)本身的局限性和醫(yī)學(xué)臨床發(fā)展所限。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于如何做到早期有效控制眼壓，為今后持久保持較為理想的眼壓狀態(tài)，防止進(jìn)行性的視功能損害和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也逐漸成為人們更為廣泛關(guān)注的話題。近年來(lái)，伴隨著MMC等藥物在青光眼臨床的應(yīng)用和手術(shù)技術(shù)的改良，復(fù)合式小梁切除術(shù)由于具有良好的眼壓調(diào)控能力和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，已逐漸成為青光眼治療的又一重要武器，并有逐步取代傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，485.

[2]李美玉.青光眼學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，594.