【摘要】目的：探討B(tài)akri止血球囊(簡稱Bakri球囊)放置在治療產(chǎn)后出血中的有效性和安全性。方法：收集2013年4月至10月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院等廣東地區(qū)13家醫(yī)院、經(jīng)一線治療方法治療無效的產(chǎn)后出血孕婦109例，放置Bakri球囊治療產(chǎn)后出血。分析產(chǎn)后出血的原因;放置Bakri球囊后出血明顯減少，無需另外加用其他有創(chuàng)性止血方法為止血成功。記錄放置Bakri球囊前、后陰道流血量，檢測血紅蛋白下降水平、分娩至放置球囊時間間隔、球囊放置途徑及留置時間、球囊放置后并發(fā)癥等。對放置Bakri球囊止血成功率進(jìn)行分層分析。結(jié)果：(1)109例患者產(chǎn)后24h陰道流血量平均l523ml，102例患者放置Bakri球囊后成功止血(成功組)，7例患者出血仍不能控制(失敗組)。Bakri球囊止血的總成功率為93.6%(102/109)，失敗率為6.4%(7/109)。其中，剖宮產(chǎn)分娩患者的止血成功率為94%(93/99)，陰道分娩患者的止血成功率為9/10。前置胎盤、胎盤植入、瘢痕子宮作為高危因素的患者放置Bakri球囊后，其止血成功率分別為88%(45/51)、13/16、95%(19/20)，前兩者略低于止血總成功率。(2)成功組放置Bakri球囊后的產(chǎn)后出血量(364ml)明顯少于失敗組(1533ml)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3)109例患者中，經(jīng)陰道放置Bakri球囊38例，其中36例成功止血，成功率為95%(36/38);經(jīng)剖宮產(chǎn)切口放置Bakri球囊71例，其中66例成功止血，成功率為93%(66/71)，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。成功組放置Bakri球囊的留置時間為(22.0±3.0)h，失敗組留置時間為(3.0±1.0)h，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

【正文】產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，發(fā)生率約為5%，產(chǎn)后出血的一線治療方法包括應(yīng)用宮縮劑和徒手按摩子宮等，經(jīng)一線方法治療后出血不能控制者應(yīng)采用二線方法治療，即根據(jù)出血原因、出血速度和出血量的不同可選擇子宮腔填塞、子宮壓迫縫合止血術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)以及子宮切除術(shù)。針對宮縮乏力和胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，子宮腔填塞術(shù)是臨床常用有效的保守治療方法。傳統(tǒng)的填塞止血法，使用紗條手工填塞，操作技術(shù)要求較高，存在損傷、感染、止血不徹底、后續(xù)出血被掩蓋、延誤搶救時機(jī)等問題。因此，近年多采用Bakri止血球囊(簡稱Bakri球囊)作為子宮腔填塞的工具。1991年，Bakri發(fā)明止血球囊并首先用于前置胎盤的局部止血治療。目前，在國際上，Bakri球囊已被列入了產(chǎn)后出血的治療指南，研究顯示其治療產(chǎn)后出血的平均止血成功率達(dá)88%。Bakri球囊自2012年被引入國內(nèi)后的臨床應(yīng)用尚較少。為探討B(tài)akri球囊治療產(chǎn)后出血的有效性和安全性，本研究收集經(jīng)一線止血方法治療無效的產(chǎn)后出血孕婦應(yīng)用Bakri球囊止血治療，并對其臨床資料和結(jié)局進(jìn)行分析與總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、資料來源收集

2013年4月至10月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院等廣東地區(qū)13家醫(yī)院、經(jīng)一線藥物治療無效、應(yīng)用Bakri球囊治療的產(chǎn)后出血孕婦109例，其中，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和珠海市婦幼保健院各14例、廣州市番禺何賢紀(jì)念醫(yī)院及廣東省中山市博愛醫(yī)院各11例、中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、廣東省中山市人民醫(yī)院各10例、深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院9例、廣東省中山市小欖醫(yī)院6例、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院及深圳市婦幼保健院各5例、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院3例、深圳市人民醫(yī)院1例。記錄患者年齡、孕周、孕產(chǎn)次、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后24h總出血量。所有患者均通過計(jì)量法、稱重法或休克指數(shù)法評估出血量，符合產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除產(chǎn)道裂傷;在放置Bakri球囊前均經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用促子宮收縮藥物，如縮宮素、卡前列素氨丁三醇(其他名稱：欣母沛)、米索前列醇、垂體后葉素等藥物止血，均止血效果不佳，出血不能控制。109例患者平均年齡為(32±5)歲(22～43歲)，平均分娩孕周為(37±4)周(25～42周)。其中，初產(chǎn)婦40例，占36.7%(40/109)，經(jīng)產(chǎn)婦69例，占63.3%(69/109)。陰道分娩10例，占9.2%(10/109)，剖宮產(chǎn)分娩99例，占90.8%(99/109)。

二、方法

1.Bakri球囊放置方法：根據(jù)患者分娩方式不同，決定不同的放置時機(jī)，方法分為經(jīng)剖宮產(chǎn)切口放置和經(jīng)陰道放置兩種。操作前準(zhǔn)備生理鹽水500ml、卵圓鉗1把、窺陰器1個、大塊無菌紗布1塊。(1)剖宮產(chǎn)術(shù)中放置：先將Bakri球囊注液口的閥門取下，通過剖宮產(chǎn)子宮切口將球囊放人子宮腔內(nèi)，引流管通過宮頸內(nèi)口、陰道導(dǎo)出外陰，助手經(jīng)陰道取出引流管，并重新安裝閥門，將導(dǎo)管末端用膠布固定在患者大腿上，陰道消毒后填塞紗布，防止球囊脫落，縫合子宮后，通過陰道外的注液管向球囊內(nèi)推注生理鹽水300-500ml，直至達(dá)到球囊膨脹止血目的。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道分娩后放置：通過陰道、子宮頸直接插入球囊，通過腹部超聲確定球囊頂端置于子宮底部，陰道后穹隆填塞紗布防止球囊脫落，將導(dǎo)管末端用膠布固定于患者大腿上，注人生理鹽水300-500ml充盈球囊止血。

球囊放置后避免按摩子宮或?qū)m底加壓，以防球囊脫落。縮宮素持續(xù)靜脈滴注24h，以維持有效宮縮。常規(guī)使用抗生素24h以預(yù)防感染。每小時記錄引流管引流血量及宮底高度。

醫(yī)師根據(jù)止血效果判斷取出Bakri球囊的時機(jī)，一般留置8-24h，最長留置時間不超過48h。取出球囊時，打開閥門令充盈液自然流出，或者用注射器抽出液體。當(dāng)液體完全排空后，將Bakri球囊經(jīng)子宮頸口從陰道輕輕抽出。

2.觀察指標(biāo)：收集所有患者的臨床資料，分析產(chǎn)后出血的原因;記錄放置Bakri球囊前、后陰道流血量，檢測血紅蛋白下降水平、凝血功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，記錄分娩至放置球囊時間間隔，球囊放置途徑及留置時間，引流血量，球囊放置后發(fā)生的并發(fā)癥以及球囊止血失敗后所使用的其他止血方法等。

本研究以放置Bakri球囊后出血明顯減少，無需另外加用其他有創(chuàng)性止血方法為止血成功并定義為成功組。如放置Bakri球囊后出血仍不能抑制，需引入其他止血方法，如B—Lynch縫合法、子宮動脈結(jié)扎術(shù)、動脈栓塞術(shù)、甚至切除子宮、患者死亡，為止血失敗并定義為失敗組。所有患者產(chǎn)后隨訪2-6個月，了解產(chǎn)后并發(fā)癥。對放置Bakri球囊止血成功率進(jìn)行分層分析，同時評估其安全性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用覓±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。兩組問比較采用兩個獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，率的比較采用X²檢驗(yàn)。

結(jié)果

一、產(chǎn)后出血患者Bakri球囊的止血成功率

109例患者產(chǎn)后24h陰道流血量平均1523ml(520～8000m1)。102例患者放置Bakri球囊后成功止血(成功組)，總成功率為93.4%(102/109);7例患者止血失敗(失敗組)，失敗率為6.4%(7/109)，其中6例患者切除子宮，1例在取出球囊和陰道大量血塊后，行陰道填塞紗布成功止血，無死亡病例。7例止血失敗者中6例為前置胎盤的剖宮產(chǎn)分娩患者(其中2例經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)合并胎盤植入)，另1例為雙胎妊娠、胎盤植入的陰道分娩患者。剖宮產(chǎn)分娩患者的止血成功率為94%(93/99)，陰道分娩患者的成功率為9/10。

二、不同產(chǎn)后出血原因患者的Bakri球囊止血成功率

109例患者產(chǎn)后出血的高危因素包括前置胎盤、胎盤植入、凝血功能障礙、雙胎妊娠、瘢痕子宮、巨大兒、羊水過多、急產(chǎn)、產(chǎn)程停滯、宮內(nèi)感染、分娩前應(yīng)用保胎藥物、子宮頸機(jī)能不全、羊水栓塞、胎盤早剝。部分患者不具有高危因素，也有部分患者具有多種高危因素。對各種高危因素導(dǎo)致的出血患者放置Bakri球囊止血成功率分析顯示，前置胎盤、胎盤植入患者放置Bakri球囊止血的成功率分別為88%(45/51)和13/16，略低于總成功率。見表1。其中1例羊水栓塞合并嚴(yán)重DIC患者，纖維蛋白原降至O.5g，經(jīng)放置Bakri球囊后，輔以輸注血漿、冷沉淀、纖維蛋白原后成功止血。

將109例患者產(chǎn)后出血的原因歸納為胎盤因素(52例)、子宮收縮乏力(51例)、產(chǎn)道裂傷(0例)、凝血功能障礙(6例)。胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血經(jīng)放置Bakri球囊后，止血成功率為87%(45/52);宮縮乏力及凝血功能障礙導(dǎo)致的產(chǎn)后出血經(jīng)放置Bakri球囊均成功止血，其止血成功率為100%(51/51)和6/6。

三、Bakri球囊放置相關(guān)指標(biāo)在兩組患者中的比較

成功組放置Bakri球囊后，其產(chǎn)后出血量明顯少于失敗組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組患者合并DIC或休克的比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但仍有7例合并DIC和9例合并休克患者通過放置Bakri球囊后成功止血。見表2。

109例患者在發(fā)生產(chǎn)后出血后均首先應(yīng)用了促宮縮藥物。有9例患者在放置Bakri球囊前應(yīng)用了子宮動脈結(jié)扎術(shù)，但單純的動脈結(jié)扎未能有效止血，其后又采用Bakri球囊止血，8例成功止血，1例失敗。所有患者均未在放置Bakri球囊前使用B-lynch縫合或者動脈栓塞術(shù)止血，放置Bakri球囊前的其他止血方法未對球囊止血效果產(chǎn)生影響。

四、Bakri球囊放置途徑和方法在兩組患者中的比較

109例患者中，經(jīng)陰道放置Bakri球囊38例，其中36例成功止血，2例失敗，成功率95%(36/38)。經(jīng)剖宮產(chǎn)切口放置Bakri球囊71例，其中66例成功止血，成功率93%(66/71)，5例失敗。經(jīng)陰道放置和經(jīng)腹部放置的成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O.05)。球囊內(nèi)充盈液體量120～500ml，成功組患者中充盈液體量平均(349±91)ml;失敗組患者中充盈液體量平均(371±84)ml，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O.05)。Bakri球囊的留置時間為0.5～28.0h，其中成功組留置時間為(22.0±3.0)h，失敗組留置時問為(3.0±1.0)h，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、放置Bakri球囊止血的安全性

109例患者中球囊放置后無子宮腔感染、無子宮內(nèi)膜壞死、嵌頓及產(chǎn)道裂傷，產(chǎn)后42d超聲隨訪未發(fā)現(xiàn)盆腔異常。其中1例患者經(jīng)剖宮產(chǎn)切口放置球囊后2h出現(xiàn)下腹脹痛，但無異常出血，在減少球囊內(nèi)液體100ml后，患者疼痛癥狀消失，至剖宮產(chǎn)術(shù)后24h取出球囊時未出現(xiàn)活動性出血。另1例經(jīng)陰道放置球囊6h后，患者起床活動時球囊自行脫落，但其后未再發(fā)生出血。所有患者產(chǎn)后隨訪2～6個月，未發(fā)生并發(fā)癥。

討論

一、Bakri球囊治療產(chǎn)后出血的有效性

Bakri球囊因其設(shè)計(jì)符合子宮形態(tài)，膨脹后容積能滿足足月產(chǎn)產(chǎn)后子宮大小需要，具有引流孔能觀察止血效果等優(yōu)勢，是目前多個權(quán)威的婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)術(shù)組織推薦的止血方法。本研究聯(lián)合廣東地區(qū)13家醫(yī)院，收集了109例經(jīng)一線止血方法治療無效后，應(yīng)用Bakri球囊止血的產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，是樣本量較大的多中心研究，本研究結(jié)果顯示，Bakri球囊止血總成功率為93.6%，與國際上的相關(guān)研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果還顯示，前置胎盤和胎盤植入患者放置Bakri球囊止血的成功率分別達(dá)88%和13/16。前置胎盤往往是產(chǎn)后出血中最兇險(xiǎn)的情況，出血部位在子宮下段胎盤附著部位。該部位肌層菲薄，血竇豐富，往往同時合并子宮下段收縮乏力，出血迅速。B-Lynch縫合法對子宮底、子宮體部收縮不良性出血，可有效壓迫肌層而止血，但對子宮下段出血不能起到很好的壓迫止血效果;子宮動脈結(jié)扎術(shù)，即使降低縫扎部位結(jié)扎子宮動脈下行支，由于子宮下段血管交通豐富，部分血流來自會陰部動脈，也使其無法達(dá)到理想的止血效果;同理，髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)均不能阻斷來自會陰部動脈的血流，止血效果也可能欠佳;傳統(tǒng)的宮腔紗布填塞術(shù)，對宮底的張力最大，而對子宮下段出血不能起到很好的壓迫作用。Bakri球囊可有效壓迫宮腔，由于水囊的重力作用，其對子宮下段的壓迫作用尤其明顯，對前置胎盤子宮下段創(chuàng)面出血可起到很好的壓迫止血效果。有研究指出，Bakri球囊止血尤其適合在前置胎盤患者中應(yīng)用，止血成功率可達(dá)88%，與本研究結(jié)果相近。

對于子宮收縮乏力，尤其是子宮底、子宮體部收縮乏力，一般首先考慮B-lynch縫合法，但該法不能均勻施力，對于局部開放的子宮血管可能無法立即止血。而Bakri球囊對宮腔充分充盈，均勻壓迫宮腔，可以起到很好的止血作用。本研究中，子宮收縮乏力出血患者應(yīng)用Bakri球囊均成功止血。近年有報(bào)道“三明治”子宮壓迫縫合止血法阻，即將子宮外B-Lynch縫合法和Bakri球囊子宮內(nèi)填塞法結(jié)合，從而進(jìn)一步提高了止血的成功率。

對于凝血功能障礙的患者，必須在排除其他原因引起出血的基礎(chǔ)上積極改善凝血功能。本研究中有6例患者分娩前即已明確診斷為凝血功能障礙，在應(yīng)用Bakri球囊并配合輸注血制品后均成功止血;另有7例患者分娩過程中因失血過多繼發(fā)DIC，其中6例患者經(jīng)Bakri球囊壓迫止血，同時糾正凝血功能，成功保住了子宮，另1例患者雖因出血不能控制而切除子宮，但放置Bakri球囊減少了患者的失血量，為挽救患者生命爭取了時間。因此，對于凝血功能障礙的患者，Bakri球囊本身不會加劇凝血功能異常，放置Bakri球囊操作無創(chuàng)傷性，不引發(fā)額外出血，既安全又有效。

二、成功放置Bakri球囊的時機(jī)與方法

對放置Bakri球囊前、后的相關(guān)因素分析顯示，成功組放置Bakri球囊前的出血量明顯少于失敗組，由此可見，盡早評估產(chǎn)后出血量，及時應(yīng)用Bakri球囊止血，可明顯提高止血成功率。另外，本研究中有7例患者應(yīng)用Bakri球囊未能有效止血，其中6例切除子宮，1例陰道大量積血，清除積血并行陰道填塞紗布后血止。分析球囊止血失敗原因，有Bakri球囊放置時間太遲，無法挽救患者的休克、球囊脫落、球囊破裂、宮腔占位性病變(如子宮肌瘤)阻礙球囊放置等因素。多個權(quán)威組織建議一旦診斷產(chǎn)后出血，在使用一線止血治療方法不能有效控制出血時，應(yīng)盡早應(yīng)用Bakri球囊止血。當(dāng)放置Bakri球囊后的引流量超過500ml時，考慮止血失敗，應(yīng)及時采用其他治療方法。Bakri球囊止血成功與否與放置途徑、球囊內(nèi)液體充盈量的絕對值無關(guān)。充盈量的多少由子宮腔大小、子宮腔內(nèi)壓力、子宮動脈壓力決定，應(yīng)行子宮腔填塞試驗(yàn)來確定。對球囊內(nèi)逐漸增加充液量，當(dāng)引流管和陰道流血停止時，即為宮腔填塞試驗(yàn)“陽性”。充液量應(yīng)保持在宮腔填塞試驗(yàn)陽性時的最小容量，不應(yīng)一味增加充液量，以避免子宮缺血壞死或破裂。2012年，Gronvall等提出，如果用于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，球囊應(yīng)充分充盈;如果用于子宮下段、子宮頸部位的出血，尤其是前置胎盤，球囊充液量250ml，并于末端牽拉500ml或者1000ml鹽水袋以起到對子宮下段的壓迫作用。除此之外，影響B(tài)akri球囊放置成功的因素還包括放置后管理，應(yīng)該在放置后使用超聲確定球囊位置正確，后穹隆紗布填塞防止球囊脫落，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，持續(xù)使用縮宮素維持宮縮。取出球囊時，使用直接開放閥門或者注射器逐次引流的方法不影響止血效果。取出球囊的時機(jī)，一般認(rèn)為是放置后8～24h。

三、Bakri球囊治療產(chǎn)后出血的安全性

文獻(xiàn)報(bào)道，Bakri球囊放置后出現(xiàn)子宮破裂、子宮壞死和生殖道感染。本研究所有患者均追蹤隨訪至產(chǎn)后2～6個月，未發(fā)生宮腔感染、子宮內(nèi)膜壞死、產(chǎn)道裂傷及子宮破裂等并發(fā)癥，產(chǎn)后42d超聲隨訪未發(fā)現(xiàn)盆腔異常。有1例患者放置后2h出現(xiàn)下腹脹痛難忍，考慮宮腔內(nèi)壓力過大，減少球囊內(nèi)液體后癥狀消失。有學(xué)者指出，Bakri球囊成功止血的原理為宮腔內(nèi)的靜水壓接近子宮動脈壓，如果球囊內(nèi)液體注入過多，靜水壓超過子宮螺旋動脈壓力，可出現(xiàn)子宮缺血性蒼白、疼痛、壞死、破裂。因此建議，當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)中放置時，球囊充液后注意觀察子宮表面顏色、張力;陰道放置時，盡可能超聲監(jiān)測球囊膨脹的大小，在成功止血的前提下采用最少容積，嚴(yán)格限制充液量在500ml之內(nèi)，注意患者疼痛癥狀。如子宮蒼白、張力過大、患者疼痛難忍時，尤其是瘢痕子宮或孕周較小的患者，應(yīng)適當(dāng)減少充液量和縮短留置時間，避免對子宮的損傷。“三明治”子宮壓迫縫合止血法對子宮內(nèi)膜的雙重壓力可增加子宮內(nèi)膜缺血壞死的可能，一般建議充液量60～250ml，平均100ml，留置時間10h。

需要強(qiáng)調(diào)的是，產(chǎn)后出血病因復(fù)雜，病情危急，應(yīng)結(jié)合出血部位、性質(zhì)、失血速度、分娩方式、患者一般情況等因素，選取止血方法或聯(lián)合使用多種方法。Bakri球囊止血法具有操作簡便快速、無創(chuàng)傷性、無需麻醉、對操作者技術(shù)要求不高等優(yōu)勢，對除軟產(chǎn)道裂傷外的產(chǎn)后出血都有效，尤其對頑固性子宮收縮乏力、胎盤因素造成的產(chǎn)后出血較其他方法更有優(yōu)勢，在一線止血方法無效時可考慮盡早使用，密切觀察止血效果，必要時聯(lián)合其他止血方法，以提高止血的成功率。Bakri球囊只要使用得當(dāng)，無近期并發(fā)癥。但仍需進(jìn)一步追蹤隨訪，證明其遠(yuǎn)期的安全性。