【摘要】目的:探討走行于后組篩竇內的視神經損傷病人的治療及預后。方法:回顧性分析22例走行于后組篩竇內的視神經損傷病人的臨床表現、影像學檢查、視神經管減壓手術治療及預后。行經額部開顱硬膜外入路手術11例，經硬膜下入路手術5例，硬膜外與硬膜下聯合入路6例。結果:術后視力提高12例，無變化9例，視力下降1例;出現腦脊液漏5例。結論:走行于后組篩竇內的視神經損傷比較少見，視神經管CT檢查可以幫助明確診斷;經顱硬膜外入路手術是首選的治療方法。

【關鍵詞】視神經損傷 篩竇 神經外科手術

1、對象與方法

1.1 一般資料 男20例，女2例;年齡22～42歲，平均25.2歲。手術距外傷時間12～192h，平均72h。術前無光感16例，眼前手動4例，眼前指數2例。致傷原因：車禍傷18例，打擊傷3例，跌傷1例。頭顱受力部位：眉弓外端16例，眉弓前方5例，顴骨1例。

1.2 CT及視覺 誘發電位(VEP)檢查本組均行頭顱CT和雙側冠狀位及水平位視神經管CT檢查，示雙側視神經均走行于后組篩竇內。行VEP檢查15例，示P1波幅及潛伏期均低于正常值下限，波幅明顯減低。

1.3 手術方法 均在全麻下行冠狀、半冠狀額部開顱。手術入路：①硬膜下入路：本組5例。翻開額部骨瓣后剪開硬膜，側裂池放出腦脊液，用自動腦板抬起額葉，沿視神經走行方向暴露視神經管上壁，將其表面硬膜“十”字剪開，暴露并用高速氣鉆磨除視神經管骨性上壁。術中發現視神經管為雙層，磨開約1mm即可進入后組篩竇，小心分開篩竇黏膜，可見單獨視神經管眶口至顱口，走行于后組篩竇及蝶竇內。再次使用磨鉆磨除視神經管上壁(此壁非常薄)，最后剪開視神經鞘。②硬膜外入路：本組11例。在硬膜外用自動腦板抬起額葉，暴露視神經管骨性上壁，采用高速氣鉆先磨除視神經管眶口及部分眶上壁。術中發現額竇及篩竇氣化較好，額竇、篩竇及蝶竇互相溝通，沿視神經走行方向繼續磨除視神經管上壁，即額竇、篩竇內板，分開篩竇黏膜后可見視神經管眶口，再次使用磨鉆磨除視神經管上壁，顯微鏡下剪開視神經鞘膜。③硬膜外與硬膜下聯合入路：本組6例。在硬膜下直視視神經走行方向，沿硬膜外磨除視神經管上壁。

術后均予罌粟堿棉片濕敷管內段視神經5min。對開放的篩竇、蝶竇用肌肉加生物膠封閉。應用甲基強的松龍500～1000mg/d沖擊治療3d，尼莫通5～10ml/h解除血管痙攣，及甘露醇250ml×2次/d脫水治療。

2、結果

視力評定分為5個級別^①：失明、眼前手動、眼前指數、光感及可見視力表視力;提高1個級別為有效，否則無效。11例硬膜外入路病人術后有效5例，無效5例，視力下降1例;5例硬膜下入路病人有效3例，無效2例出現腦脊液漏4例;6例硬膜外與硬膜下聯合入路病人有效4例，無效2例出現腦脊液漏1例。腦脊液漏病人臥床2周后均好轉。

3、討論

走行于后組篩竇內的視神經損傷較少見，我院6年間收治22例，占同期視神經損傷的9.1%。在視神經管內，視神經硬腦膜與周圍骨壁緊密相連，骨質變形的沖擊力可以傳向視神經，致其容易受傷^②。視神經損傷多發生在視神經管內段，由視神經管骨折或管內段視神經受挫傷所致。視神經管內段位于蝶骨視神經管內，活動受限，極易損傷。視神經管骨折時，硬膜鞘和鐮狀襞銳利的后緣可壓迫僅依賴毛細血管供血的視神經，使其發生水腫或出血，并束縛視神經，造成循環供應障礙，導致繼發性損害。由于視神經鞘和骨性視神經管限制水腫，反過來使軟膜血管受壓，導致嚴重的缺血性視神經病變。如果不及時減壓，可發生繼發性缺血性梗死，導致視力不可逆性變化^③④。

走行于后組篩竇內視神經損傷的診斷：本組病人診斷主要依靠頭顱外傷后視力驟降至極低水平，病側眼直接對光反應遲鈍或消失，間接光反應存在;視神經管CT檢查示后組篩竇氣化通常較顯著，向后外延伸并包繞視神經管，視神經走行于后組篩竇內，視神經管可有骨折。本組外傷受力部位在眉弓外端者16例，可能機制是眉弓外側的力量經蝶骨小翼傳遞至視神經管，直接導致視神經嚴重損傷。本組無光感者16例，眼前手動或指數6例，可見走行于后組篩竇內的視神經損傷病人視力損害多較嚴重。這一方面與病人的受力部位有關，眉弓外側受力所致視神經損傷多較嚴重^②⑤;另一方面，我們術中觀察發現：后組篩竇幾乎全部包繞視神經，視神經管與后組篩竇僅隔一層菲薄的骨板，極易骨折而損傷視神經。視神經管減壓手術必須去除視神經管周徑的1/2，并打開骨管全長。此外，在視神經管的眶口部有一狹窄且較厚的骨環圍繞視神經，稱為視環，是視神經管骨質最致密的部位，為達到充分減壓，手術必須開放視環降低管內壓力，解除視神經壓迫，改善局部血液供應，促進視功能的恢復^②。為達到上述要求，選擇經鼻鏡下進行視神經管減壓術有一定的困難，因此，本組均采用經顱視神經管減壓術，磨除視神經管骨板時使用金剛石微鉆，同時持續在磨鉆頭上注射生理鹽水進行降溫，以保護視神經。本組術后有效率54.5%，出現腦脊液漏5例。出現腦脊液漏的主要原因是視神經管走行于后組篩竇內，手術中切開了顱底硬膜，在打開視神經管上壁時硬膜下腔已經與篩竇相通，手術修補后仍有不同程度的腦脊液漏。雖然本組病人未出現致命的顱內感染，但也延長了病人的住院時間，其潛在危險不能忽視。在硬膜下進行視神經管減壓術的優點是可以在直視下看清視神經走行方向，磨除視神經管上壁;硬膜外手術入路基本上可以避免術后腦脊液漏;硬膜外與硬膜下聯合手術入路同時具有前兩種入路的優點，但也有潛在的腦脊液漏風險。

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