TEM—治療直腸腫瘤微創(chuàng)系統(tǒng)

一、TEM的手術(shù)系統(tǒng)

TEM手術(shù)系統(tǒng)由特殊的直腸鏡、專用手術(shù)器械和視鏡顯像系統(tǒng)構(gòu)成[3]。特殊直腸鏡(圖1)由德國(guó)的Richard Wolf醫(yī)療器械公司制造，外徑4 cm，利用雙球關(guān)節(jié)活動(dòng)臂裝置(Martin臂)固定在手術(shù)臺(tái)上，經(jīng)適當(dāng)擴(kuò)肛后緩慢插入肛門。特殊直腸鏡有12cm或者20cm的軸長(zhǎng)可供選擇，適用于不同位置的腫瘤。特殊直腸鏡上有4個(gè)用特制橡膠袖套密封的通道，其中一個(gè)通道供立體視鏡使用，另外3個(gè)供專用手術(shù)器械插入。通過(guò)立體視鏡可以看到三維的和放大3倍的清晰的手術(shù)視野影像。立體視鏡上有一接口可通入攝像鏡頭，連接圖像監(jiān)視器后，猶如在普通腹腔鏡手術(shù)時(shí)提供視頻影像。

有各種成角的專用手術(shù)器械可供選擇以最佳的通道通過(guò)特殊直腸鏡進(jìn)入直腸內(nèi)，包括針形電刀、特制的組織鑷、持針鉗、特制的剪刀、吸引器頭以及注射針。銀夾施夾器可以用來(lái)容易地錨定縫線，5mm的超聲刀設(shè)備也可用于解剖分離。

二、TEM的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

(一)手術(shù)適應(yīng)證

一般腫瘤占據(jù)腸腔應(yīng)在3/4周徑以內(nèi)。TEM特殊器械的設(shè)計(jì)使這項(xiàng)技術(shù)能夠切除位于距肛緣5 ~20 cm任何距離的直腸腫瘤。對(duì)于直腸原位癌(Tis期)或T1期低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的直腸癌(如腫瘤高、中分化，瘤體小，活動(dòng)度大)，TEM提供了一個(gè)高的治愈機(jī)會(huì)。雖然，T1期高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)或者更后期(例如T2期或以上)的直腸癌，在局部切除術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，但是對(duì)于那些有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人，比如高齡或者有嚴(yán)重合并癥者，TEM仍然提供了一種理想的姑息性治療方法。

(二)手術(shù)禁忌證

T1期高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)或者更后期(例如T2期或以上)的直腸癌，如果并非出于姑息治療的目的則不適宜行TEM。同時(shí)性多原發(fā)結(jié)直腸腫瘤是TEM的禁忌證，術(shù)前應(yīng)行全結(jié)腸鏡、鋇灌腸造影或多排螺旋CT結(jié)直腸重建等檢查予以排除。腹膜反折以上直腸前壁腫瘤如采用TEM行全層切除，容易切穿進(jìn)入腹腔，雖然即刻行腔內(nèi)連續(xù)縫合可能修補(bǔ)成功，但對(duì)于此類病例TEM全層切除仍須十分慎重。TEM術(shù)中須經(jīng)肛門插入外徑4 cm的特殊直腸鏡直至手術(shù)結(jié)束，可能會(huì)對(duì)肛門括約肌造成一定程度的影響。因此，肛門括約肌功能不良的病人不宜行TEM，以免術(shù)后發(fā)生肛門失禁。

三、TEM的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

術(shù)前全面了解病史，尤其注意病人的大便控制能力。作全面的體格檢查，并且明確腫瘤的性質(zhì)。而且，特別要評(píng)價(jià)肛門的緊張度。此外，通過(guò)全結(jié)腸鏡檢查或者鋇灌腸檢查除外同時(shí)多原發(fā)的腫瘤。所有病人必須行硬性乙狀結(jié)腸鏡檢查以明確直腸腫瘤距齒狀線(或肛緣)的距離、腫瘤大小和腫瘤以膝胸位鐘點(diǎn)形式記錄的位置，并取活檢明確腫瘤的性質(zhì)。腫瘤的這些特征在決定病人行TEM時(shí)采取何種體位和何種切除方式十分重要[4]。當(dāng)然，術(shù)前經(jīng)直腸超聲檢查對(duì)于直腸腫瘤根據(jù)浸潤(rùn)腸壁深度的分期也至關(guān)重要[6]。

術(shù)前腸道準(zhǔn)備和預(yù)防性抗生素的使用應(yīng)與正規(guī)經(jīng)腹直腸手術(shù)一樣進(jìn)行。放置尿管在術(shù)中減除膀胱壓力和監(jiān)控尿排出量十分有用。

TEM的適應(yīng)癥

TEM適用于距肛緣4～18cm大的、無(wú)蒂的腺瘤、復(fù)發(fā)性腺瘤、低風(fēng)險(xiǎn)直腸癌(中等分化到良好分化、沒(méi)有淋巴和神經(jīng)浸潤(rùn)的T1期病變)、瘺及吻合后的直腸狹窄的治療。對(duì)某些有特定指征的T2、T3期直腸癌也是合適的治療方法，如對(duì)不愿或不能耐受經(jīng)腹根治性手術(shù)的高齡或高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人的姑息性手術(shù)及有廣泛轉(zhuǎn)移病人的局部控制。。。

TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery)是需要特殊器械才能完成，普通的經(jīng)肛門局部切除腫瘤，不是TEM ，只是常規(guī)手術(shù)，而沒(méi)有三維目鏡的經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)也不能算是TEM ，因?yàn)門EM中的M代表Microsurgery即顯微手術(shù)，這要在三維目鏡下完成才是。而沒(méi)有三維目鏡的經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)就只能是Transanal Endoscopic Operation.也就是TEO，目前TEM手術(shù)器械，最先進(jìn)的是德國(guó)狼牌(wolf)器械，無(wú)論其三維目鏡和充氣吸引設(shè)備，都是有很大優(yōu)越性，而torze器械的這些性能明顯不如wolf，但wolf價(jià)格明顯高于storz，可謂各有特點(diǎn)，目前開(kāi)展TEM手術(shù)的有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的大醫(yī)院(協(xié)和，瑞金，千佛山，吉大一院等)多數(shù)引進(jìn)wolf手術(shù)器械，經(jīng)濟(jì)水平差一些的也不妨可以用storz器械來(lái)開(kāi)展TEO。