TEM—治療直腸腫瘤微創系統

一、TEM的手術系統

TEM手術系統由特殊的直腸鏡、專用手術器械和視鏡顯像系統構成[3]。特殊直腸鏡(圖1)由德國的Richard Wolf醫療器械公司制造，外徑4 cm，利用雙球關節活動臂裝置(Martin臂)固定在手術臺上，經適當擴肛后緩慢插入肛門。特殊直腸鏡有12cm或者20cm的軸長可供選擇，適用于不同位置的腫瘤。特殊直腸鏡上有4個用特制橡膠袖套密封的通道，其中一個通道供立體視鏡使用，另外3個供專用手術器械插入。通過立體視鏡可以看到三維的和放大3倍的清晰的手術視野影像。立體視鏡上有一接口可通入攝像鏡頭，連接圖像監視器后，猶如在普通腹腔鏡手術時提供視頻影像。

有各種成角的專用手術器械可供選擇以最佳的通道通過特殊直腸鏡進入直腸內，包括針形電刀、特制的組織鑷、持針鉗、特制的剪刀、吸引器頭以及注射針。銀夾施夾器可以用來容易地錨定縫線，5mm的超聲刀設備也可用于解剖分離。

二、TEM的手術適應證及禁忌證

(一)手術適應證

一般腫瘤占據腸腔應在3/4周徑以內。TEM特殊器械的設計使這項技術能夠切除位于距肛緣5 ~20 cm任何距離的直腸腫瘤。對于直腸原位癌(Tis期)或T1期低復發危險的直腸癌(如腫瘤高、中分化，瘤體小，活動度大)，TEM提供了一個高的治愈機會。雖然，T1期高復發危險或者更后期(例如T2期或以上)的直腸癌，在局部切除術后有較高的復發機會，但是對于那些有高手術風險的病人，比如高齡或者有嚴重合并癥者，TEM仍然提供了一種理想的姑息性治療方法。

(二)手術禁忌證

T1期高復發危險或者更后期(例如T2期或以上)的直腸癌，如果并非出于姑息治療的目的則不適宜行TEM。同時性多原發結直腸腫瘤是TEM的禁忌證，術前應行全結腸鏡、鋇灌腸造影或多排螺旋CT結直腸重建等檢查予以排除。腹膜反折以上直腸前壁腫瘤如采用TEM行全層切除，容易切穿進入腹腔，雖然即刻行腔內連續縫合可能修補成功，但對于此類病例TEM全層切除仍須十分慎重。TEM術中須經肛門插入外徑4 cm的特殊直腸鏡直至手術結束，可能會對肛門括約肌造成一定程度的影響。因此，肛門括約肌功能不良的病人不宜行TEM，以免術后發生肛門失禁。

三、TEM的術前評估和準備

術前全面了解病史，尤其注意病人的大便控制能力。作全面的體格檢查，并且明確腫瘤的性質。而且，特別要評價肛門的緊張度。此外，通過全結腸鏡檢查或者鋇灌腸檢查除外同時多原發的腫瘤。所有病人必須行硬性乙狀結腸鏡檢查以明確直腸腫瘤距齒狀線(或肛緣)的距離、腫瘤大小和腫瘤以膝胸位鐘點形式記錄的位置，并取活檢明確腫瘤的性質。腫瘤的這些特征在決定病人行TEM時采取何種體位和何種切除方式十分重要[4]。當然，術前經直腸超聲檢查對于直腸腫瘤根據浸潤腸壁深度的分期也至關重要[6]。

術前腸道準備和預防性抗生素的使用應與正規經腹直腸手術一樣進行。放置尿管在術中減除膀胱壓力和監控尿排出量十分有用。

TEM的適應癥

TEM適用于距肛緣4～18cm大的、無蒂的腺瘤、復發性腺瘤、低風險直腸癌(中等分化到良好分化、沒有淋巴和神經浸潤的T1期病變)、瘺及吻合后的直腸狹窄的治療。對某些有特定指征的T2、T3期直腸癌也是合適的治療方法，如對不愿或不能耐受經腹根治性手術的高齡或高手術風險病人的姑息性手術及有廣泛轉移病人的局部控制。。。

TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery)是需要特殊器械才能完成，普通的經肛門局部切除腫瘤，不是TEM ，只是常規手術，而沒有三維目鏡的經肛門內鏡手術也不能算是TEM ，因為TEM中的M代表Microsurgery即顯微手術，這要在三維目鏡下完成才是。而沒有三維目鏡的經肛門內鏡手術就只能是Transanal Endoscopic Operation.也就是TEO，目前TEM手術器械，最先進的是德國狼牌(wolf)器械，無論其三維目鏡和充氣吸引設備，都是有很大優越性，而torze器械的這些性能明顯不如wolf，但wolf價格明顯高于storz，可謂各有特點，目前開展TEM手術的有經濟實力的大醫院(協和，瑞金，千佛山，吉大一院等)多數引進wolf手術器械，經濟水平差一些的也不妨可以用storz器械來開展TEO。