2015年心臟治療裝置的一大發(fā)展趨勢(shì)是棄用了血管內(nèi)導(dǎo)線。經(jīng)歷了一個(gè)乏善可陳的開(kāi)始之后，無(wú)線單腔起搏器最終還是進(jìn)入了常規(guī)臨床實(shí)踐。初步報(bào)告顯示，140例患者接受Medtronic MICRA無(wú)線起搏器治療后，該系統(tǒng)表現(xiàn)出了令人欣喜的有效性和安全性。經(jīng)過(guò)平均1.9±1.8個(gè)月的隨訪(覆蓋圍術(shù)期及早期術(shù)后階段)，患者沒(méi)有出現(xiàn)意料之外的嚴(yán)重裝置不良反應(yīng)。但是大部分的患者的儀器都被妥善安置，并不需要重新放置。在隨訪中，裝置起搏閾值、阻抗以及感應(yīng)等數(shù)值均保持穩(wěn)定且良好，這使電池的預(yù)期壽命達(dá)到12.6年(范圍波動(dòng)在8.6-14.4)。基于這些成就與發(fā)現(xiàn)，MICRA 系統(tǒng)在2015年夏天獲得歐盟合格認(rèn)證。第二種單腔經(jīng)導(dǎo)管植入起搏器系統(tǒng)(稱為“the Nanostim”)的試驗(yàn)數(shù)據(jù)也同樣進(jìn)行了公布與演示。在最初的526例行植入術(shù)的患者中，504例患者成功行起搏器植入術(shù)(95.8%)。對(duì)300例患者進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪，90%患者達(dá)到了主要有效性預(yù)后。在全部526例患者中，6.5%出現(xiàn)嚴(yán)重裝置相關(guān)不良事件，包括5例心包填塞(1%)，6例裝置移位(1.5%)以及2例因術(shù)中固定不合理導(dǎo)致的裝置移位(0.4%)。這兩種無(wú)線起搏器的療效對(duì)比需要在更大的人群及治療實(shí)踐中進(jìn)行。

存在單腔起搏器適應(yīng)證的患者是無(wú)線起搏器的主要適用人群，例如永久性房顫合并癥狀性心動(dòng)過(guò)緩和/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者。未來(lái)研究及真實(shí)世界臨床實(shí)踐會(huì)發(fā)現(xiàn)這些裝置如何長(zhǎng)期工作(包括最新的心率自適應(yīng)感應(yīng)系統(tǒng));最初的個(gè)體治療經(jīng)驗(yàn)是令人鼓舞的，研究者也在開(kāi)發(fā)更先進(jìn)的治療裝置，包括雙腔起搏器，心臟再同步化治療與經(jīng)皮埋藏式復(fù)律除顫器等。

現(xiàn)存可用的起搏器和除顫器均允許選擇是否進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控。之前的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)和分析的數(shù)據(jù)顯示這些技術(shù)如果應(yīng)用得當(dāng)，可以帶來(lái)有益影響。但Optilink HF試驗(yàn)(公布于ESC大會(huì))卻發(fā)現(xiàn)了令人失望的結(jié)果：該試驗(yàn)入組1002例心力衰竭且并合一項(xiàng)ICD植入適應(yīng)證的患者，隨機(jī)分配到兩組：是否開(kāi)啟遠(yuǎn)程自動(dòng)肺充血報(bào)警。經(jīng)過(guò)18個(gè)月的隨訪，兩組患者的主要終點(diǎn)事件(包括全因死亡率和心血管疾病住院率)并沒(méi)有明顯的區(qū)別。CHAMPION試驗(yàn)的隨訪結(jié)果提供了更加明朗的數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)分析了心力衰竭患者自動(dòng)肺動(dòng)脈壓力測(cè)量的有效性，以指導(dǎo)和優(yōu)化心力衰竭治療。既往報(bào)道過(guò)的治療組相比于對(duì)照組的優(yōu)勢(shì)可以維持13個(gè)月直到隨訪期結(jié)束，包括心力衰竭相關(guān)住院率明顯下降33%以及全因住院率降低16%。另外，治療組優(yōu)勢(shì)在開(kāi)放期(Open Access Period)同樣維持了12個(gè)月，在這期間，住院率并未增加。更重要的是，自從開(kāi)放期可以檢測(cè)肺動(dòng)脈壓力信息以指導(dǎo)心衰治療之后，對(duì)照組心力衰竭相關(guān)住院率和全因住院率分別明顯減少48%和21%。因此，遠(yuǎn)程植入監(jiān)控很有望用來(lái)支持心力衰竭治療;血流動(dòng)力學(xué)傳感器和起搏器、除顫器以及心臟再同步化儀器的聯(lián)合使用也只是個(gè)時(shí)間問(wèn)題。

經(jīng)皮植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

自從2009年經(jīng)皮ICD(S-ICD)系統(tǒng)獲批上市以來(lái)，它就一直受到業(yè)界的高度關(guān)注。的確，它徹底去除了血管內(nèi)置電極，與現(xiàn)在普遍使用的傳統(tǒng)的頸靜脈ICD相比，這一變化明顯減少了導(dǎo)線并發(fā)癥相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。2015年，新一代EMBLEM S-ICD系統(tǒng)被批準(zhǔn)上市，與傳統(tǒng)的S-ICD系統(tǒng)相比，其主要特性就是尺寸更薄(20%)和預(yù)期壽命更長(zhǎng)(40%)。與此同時(shí)，研究者也正在開(kāi)發(fā)新的編程，以降低不恰當(dāng)電擊的風(fēng)險(xiǎn)。最近發(fā)表的注冊(cè)研究結(jié)果提示并發(fā)癥、次優(yōu)編程和不恰當(dāng)電擊風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累和手術(shù)容量的增加而降低。另外，同樣的注冊(cè)研究數(shù)據(jù)顯示電擊能夠高效的終止室速與室顫發(fā)作，一次電擊可終止90.1%(100/111)發(fā)作，5次有效電擊可終止98.5%(109/111)發(fā)作。基于這些令人欣喜的結(jié)果，心源性猝死防治指南首次推薦了S-ICD，推薦級(jí)別為IIa，對(duì)不存在心動(dòng)過(guò)緩起搏器、心臟再同步化治療及ATP適應(yīng)證的患者人群，S-ICD能夠作為標(biāo)準(zhǔn)ICD的備選治療方法。同樣，以下人群也可以考慮S-ICD：開(kāi)通靜脈通路困難患者、因感染經(jīng)靜脈移除ICD的患者或者需要長(zhǎng)期ICD治療的年輕患者。

同樣是第一次，2015年最新指南將穿戴式自動(dòng)除顫器(WCD)推薦為心源性猝死防治的可選擇治療措施。指南推薦級(jí)別為IIa，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低并存在心律失常性猝死風(fēng)險(xiǎn)但暫時(shí)無(wú)法植入ICD(比如易感染致除顫器移除的患者、活動(dòng)性心內(nèi)膜炎的患者及心梗后早期出現(xiàn)心律失常的患者)的患者，可在一定限制時(shí)間內(nèi)使用WCD。由于缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)，這項(xiàng)推薦的證據(jù)僅限于大型注冊(cè)研究，比如最近公布的前瞻性對(duì)照研究WEARIT-II，該研究入組2000例佩戴WCD患者，平均佩戴時(shí)間為90天。在這項(xiàng)研究中，41例患者出現(xiàn)120次持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(VT/VF)。在這些患者中，54%接受了恰當(dāng)?shù)腤CD電擊治療，只有10例患者(0.5%)出現(xiàn)了不恰當(dāng)?shù)腤CD電擊。重要的是，在結(jié)束WCD使用后，只有840例患者(42%)植入了ICD，未植入ICD最常見(jiàn)的原因是射血分?jǐn)?shù)提高。考慮到再次植入ICD節(jié)省下的費(fèi)用以及后續(xù)隨訪成本和潛在并發(fā)癥治療成本，這種WCD策略似乎也具有成本效益，但仍缺少綜合性分析數(shù)據(jù)的支持。

2015年，介入電生理學(xué)與心臟裝置治療領(lǐng)域出現(xiàn)了大量有趣的研究，其中大多數(shù)能夠(或已經(jīng))對(duì)日常臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要的啟示。在一篇簡(jiǎn)單的綜述中涵蓋所有的精彩進(jìn)展及研究是不可能實(shí)現(xiàn)的;同時(shí)，很多方法和技術(shù)被暫時(shí)忽略掉了，包括一些初步結(jié)果，比如多位點(diǎn)起搏器的使用及逐點(diǎn)消融和單點(diǎn)消融的比較。如果我們能夠一直堅(jiān)持這樣創(chuàng)新速度和質(zhì)量，毫無(wú)疑問(wèn)的是，2016年將同樣是心律失常領(lǐng)域成功而精彩的一年!