縣醫院急速膨脹

走進安徽省含山縣人民醫院門診大樓，這里已是人頭攢動，醫生被問診的病人團團圍住。在住院部，由于病人太多，醫院不得不把住院樓一層大廳兩側的收費處全部搬到室外，屋子騰出來用作病房。直到晚上8時，縣醫院的住院樓里還是人來人往，一旁的影像檢驗科也是燈火通明，依然有患者在門外等候。

含山縣人民醫院副院長昂永宏介紹，醫院的床位只有280張，即使在農忙的時候，床位使用率也超過80%，而在平時，床位不足只能加床，到了春節外出務工的農民工返鄉時，床位還要更緊張。

“原來醫院200張床的時候根本住不滿，現在快300張床都不夠用。”昂永宏說，變化就發生在這幾年。他分析說，一方面是新農合保障水平提高，農民有能力到縣城看病了;另一方面基層鄉村醫療機構轉診甚至不收的病人，在縣醫院也越來越多。

含山縣的另一家縣級公立醫療機構中醫院，情況也大致相同。盡管剛剛搬遷，部分病房和科室還在裝修，該院負責人金文超說，醫院的病床使用率依然達到了120%。

并非所有的病人都是病情嚴重得非到縣城治療不可，也有從幾十里外趕過來就為做一個闌尾或者疝氣手術的。縣級醫院來者不拒，讓許多業務出現下滑的中心衛生院更加冷清。

這也更加促進了病人流向縣級公立醫院，甚至出現了“住院難”的問題。有縣衛生局工作人員說，到了床位最緊張的時候，甚至連縣政府的工作人員都要找關系才能住進縣醫院。

當地政府將這一現象歸因于縣級醫療機構的硬件不足。因此，縣人民醫院遷址重建工程被寫入“十二五”規劃，到2015年，全縣醫院總床位數將達到1100張，其中縣醫院的床位數至少將擴充一倍。縣衛生局局長王兆賢估計，到那時醫療硬件應該能基本滿足需要。

2012年，縣人民醫院的新址將竣工，政府對此投入了極大的熱情，在建設過程中，縣醫院的規模仍在不斷擴大。“原來設計的預算是7000萬元，現在定下來的是1.2億元。” 昂永宏說。

不過，和其他縣、市的縣級醫院相比，含山縣的擴張規劃仍顯得很含蓄。病人在縣級醫院井噴式增長，加之政府的熱情推動，讓許多縣醫院急速膨脹，床位數超過四位數的大型醫療機構在縣一級已不鮮見。

不過，單憑基礎建設和硬件投入，能否從根本上改善縣級醫院的服務能力?單靠縣級醫院的規模擴張，能否從根本上解決農村居民的看病就醫問題?這依然需要打上問號。

醫生積極性不高

在縣醫院業務興旺的同時，醫生們卻沒有表現出多少興奮。外科醫生劉宇(化名)抱怨，醫院基本還是按照資歷和級別發工資，干活多少對收入影響不大。

“醫生的積極性不高，也缺高素質的人才。”昂永宏承認，人才缺乏的問題，不僅在鄉鎮衛生院很突出，在縣級醫院同樣突出，特別是麻醉、影像等醫技科室。“縣醫院還有編制空缺，但沒人愿意來。”

王兆賢證實了這一說法。由于報名人數甚至不夠招聘人數，他們不得不重新組織新一輪人才招聘。這讓王兆賢很困惑：“按理說，待遇什么的都不差，怎么就是招不到人呢?”

醫生的態度和水平參差不齊，也直接影響了醫院的服務水平。類似基層衛生院規避風險，推諉病人的現象在縣醫院也存在。不少要求較高的患者也不愿到縣醫院。醫院現在的病人中，90%是來自農村的患者，較富裕的縣城居民大多赴縣外就醫。

“縣城里的孩子生了病，家長根本就不往這里送，直接就奔合肥或者南京的大醫院了。” 劉宇說，“為什么?還不是人家覺得你水平差唄。”

在2011年全國兩會上，國家發改委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛表示，在公立醫院改革中，可以借鑒在鄉鎮衛生院改革中采取的人事制度改革、分配制度改革、破除以藥養醫機制、藥品采購機制、經費保障制度等一系列的改革做法。

在與含山縣相鄰的安徽省蕪湖市，和基層衛生院一樣實行藥品零差率的縣級醫院改革已經轟轟烈烈地打響，該市8家縣級公立醫院將對體制機制進行改革。

藥品零差率觸及了最敏感的神經。昂永宏說，現在縣級醫院很大一塊利潤是靠藥品，如果完全剝離，縣醫院的生存恐怕會有問題。至今，政府除了在基建項目上的專項補助，對醫院日常的投入僅夠為退休職工發放養老金。如果要推行藥品零差率，政府的投入必須以倍數增長。

王兆賢說，這項改革涉及的財政補償、人員安置等問題，比衛生院的改革牽涉的利益方更多，操作也更加復雜。“怎么改，現在心里還沒數，政府也還在慎重考慮。”

縣鄉村需通盤考慮

縣級公立醫院改革，除了與醫療機構自身有關，更關系整個縣域內醫療資源調整和縣鄉村三級網絡整合布局。

王兆賢說，隨著縣級醫院的發展，今后考慮將衛生院陸續交由縣級醫院托管，在對縣級醫療資源橫向整合的基礎上，由各縣級醫院分片管理區域內的鄉鎮衛生院、村衛生室，組建資源、人力、財力一體化管理的醫療集團，形成縣、鄉和村醫療機構一體化管理的新格局。政府負責監管衛生院公共衛生工作的進展，醫療服務則由上級醫院組織開展。

建立利益共同體，才能讓三級網絡有效互動。實踐也證明，這一做法是有效的，當初運漕鎮衛生院正是通過與上級大醫院聯辦合作，才培育出優勢項目的。

此外，也有專家建議，可以借助重組農村三級衛生網絡的機會，打破“所有制”藩籬，打造縣、鄉和村三級衛生人才流動的大格局，形成完善的“能者上，庸者下”的用人機制。所謂三級衛生人才流動的大格局，是完全根據業務水平和業務能力，允許衛生人才在農村三級衛生網絡內自由流動。這樣合理的人才流動機制，使農村衛生人才鏈由縣醫院內部延伸到鄉鎮衛生院和村衛生室，從而緩解基層因為人才瓶頸導致的服務缺失。“今后縣域內改革將是一個整體，再不能孤立地看待某一層級的醫療機構改革了。”王兆賢說。

基層醫改“建機制”要更給力

衛生院變冷清了，農民不愿在基層看病了。這樣的變化并非只在一縣一省出現。在2012年全國衛生工作會議上，多位衛生廳局長都提及改革后基層發生的這種變化。

在改革中，行政管理部門力求轉變基層醫療衛生機構服務定位，改善基層運行機制的決心和魄力很大，針對基層的綜合改革也取得了明顯成效，公共衛生工作得到極大的加強，醫療份額在降低，農村過度醫療、不合理用藥的狀況在改善。但一些地方的改革仍有未能解決的難題，比如有能力的醫生依然不愿沉入基層，甚至出現衛生院的醫生向縣城回流的現象;基層醫務人員隊伍積極性依然沒有調動起來，反而有回歸“大鍋飯”的危險;基層服務能力退化的趨勢沒有得到根本的扭轉，在有的地方甚至有加速的跡象。

如果任由衛生院服務能力退化的趨勢加劇，農民在看病就醫得到新農合的保障之后，自然會“用腳投票”——看病求醫向縣城集中。縣醫院即使加速擴張，也難以承受就醫潮的壓力，不免讓人擔心，看病難會不會在縣城蔓延?農民就醫潮流的這種變化，會不會給衛生投資方向發出錯誤的誘導信號，導致醫療衛生資源的浪費?

和衛生院同樣值得關注的，還有更基層的村衛生室。在既往的采訪中觀察到，由于基層醫改促使鄉村醫生的服務職能向公共衛生轉化，同時受到用藥的嚴格限制和實行藥品零差率影響，不少鄉村醫生既無充足時間，也沒有足夠熱情提供基本醫療服務，愿意去村衛生室看病的農民越來越少。長此以往，鄉村網底的醫療服務能力將更趨弱化，這種弱化的趨勢是我們改革設計的初衷嗎?長期以來，農村鄉、村兩級醫療服務和公共衛生服務能力失衡的狀態一直困擾著我們，目前基層醫改的種種舉措能使弱化的那部分醫療服務能力轉化為公共衛生服務能力嗎?

思考上述問題時，我們還面臨著城鎮化過程中，人口向城鎮集中對醫療服務需求的地域性影響。這個變量的加入，更需要我們不斷地調整醫療資源配置的思路。

基層出現的上述新問題，再一次向政府和公眾提示了醫改的艱巨性、復雜性和長期性，也再一次凸顯了醫改進程中“建機制”的迫切性。

令人欣慰的是，面對基層出現的問題，衛生管理部門已經有所動作。為了在內部調動醫務人員的積極性，一些地方將基本工資和績效工資的比例由原來的73或者64改為37，增大考核中活的部分;為了緩解基層人才匱乏的現狀，一些地方開始將衛生院骨干待遇向縣醫院看齊，甚至直接將鄉村機構納入縣級醫院體系，在縣域內調整解決人才結構不合理問題;一些省份已經陸續開放基層醫療機構的服務項目等。

3年醫改之后，隨著各地開始總結和調整基層綜合改革，相信會有越來越多這樣有針對性的政策措施出臺。基層醫改不在于修建多少氣派的病房，配置多少先進的設備，落腳點應當是“人”：讓治病的人有能力，才能讓看病的人有所醫。更重要的是建起能讓基層衛生人員“提氣”，并能發揮出巨大熱情和能量的