腎盂輸尿管交界處梗阻的治療方法很多,隨著腹腔鏡技術的發展,較多學者應用腹腔鏡進行手術。這種術式具有腹腔鏡和開放手術的雙重優點,是一種創傷小,非常實用的手術方式,我院運用微創無通道后腹腔鏡下行腎盂整形術14例,現報道如下。

一、臨床資料

1.1 一般資料 2003年4月-2004年12月,我們收集需行腎盂整形術的病例14例,年齡5~36歲,平均年齡17.1歲。術前均行超聲、IVU檢查,其中1例僅顯示巨大腎積水,未見明顯狹窄部,其余均明確診斷。手術均行腰腹切口經腹外途徑。術后3~6個月進行B超隨訪,獲得隨訪12例。

1.2 方法 持續硬膜外麻醉下在第12肋尖至臍連線上作約3~5cm小切口,分離腎周下極脂肪組織暴露腎下極,置入腹腔鏡,找出上段輸尿管,剪去擴大過多的腎盂,關閉腎盂,留1.5~2.0cm最低位腎盂瓣開口,撤去腹腔鏡,直視下切除輸尿管狹窄段,吻合輸尿管與腎盂,置入雙J管1條。

1.3 結果 本組14例,手術時間平均121(100~180)min,所有患者均1~3d拔除引流管,3~4d下床活動,無并發癥發生。術后住院時間5~8d,平均5.8d。雙J管一般于術后3~4周回院拔除。繼后3~6個月行B超隨訪,獲訪12例,均無中遠期并發癥。1例術后出現尿漏,但1周后自行消失。

二、護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 微創無通道后腹腔鏡下腎盂整形手術是一種新的手術方式,患者對其了解少,因此顧慮較多。術前1d由洗手護士、巡回護士共同深入病房,向患者及家屬介紹手術的簡要過程及優點,如手術時痛苦小,操作簡便,只有一小切口,不用氣腹,不用全麻(特殊患者除外),時間短,并發癥少,費用低等,以消除患者及家屬的顧慮及恐懼。

2.1.2 物品準備 腹腔鏡機組,內窺鏡選用30廣角的硬鏡,除腹部手術常規器械物品外,另備小狹深拉鉤2只,16號針頭,無菌保護套2只,4-0、6-0可吸收線,銅頭長柄持針器,3倍放大鏡,雙J管1根,花生米1顆,三角紗布1塊,鏡頭用2%戊二醛浸泡30min。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 (1)患者入室后,認真核對確定病變部位,并在病變部位對側上肢用靜脈留置針加三通延長管建立靜脈通路。協助麻醉師完成硬膜外麻醉(兒童加基礎麻醉),本組有1例患者因血小板低而改為靜脈復合麻醉。(2)正確擺放手術位置。患者患側季肋部用軟枕墊高45,健側腰部用砂袋支撐,以防患者滑落,健側上肢外展置于托手架上。患側上肢抬高,用手術巾包裹放于頭架上并繃帶固定,患側的下肢窩處墊4cm!4cm海綿墊2塊,使其保持微屈功能位,有利于腹壁肌肉放松。妥善固定導尿管。除手術區域外,盡量減少患者軀體暴露。手術開始時可將手術臺再向健側傾斜15,以利暴露。(3)接通所有機器電源及各種管道,測試好腹腔鏡光源亮度和焦距,攝像導線、光纜均用無菌保護套隔離。巡回護士將監視器擺在手術床的一側、主刀醫生的對側,助手及持鏡者位于主刀醫生同側的上方,調好角度,便于術者觀看。(4)切口定位。選擇在腎下極或腎盂輸尿管交界處體表投影水平,最好在術前于手術體位下行超聲定位標志,以便于直接暴露腎盂輸尿管狹窄處。本組患者在B超定位下8例,其余6例未定位,6例中2例因切口偏移而適當延長切口。(5)主刀醫生撤去腔鏡頭,戴上3倍放大鏡,直視下行腎盂輸尿管的裁剪吻合。因切口短,術野小,為使吻合口精確對位,巡回護士應隨時調節無影燈的位置及亮度,并隨時擦拭鏡片的霧氣,保證手術順利進行。

2.2.2 洗手護士配合 (1)術前應對微創無通道后腹腔鏡下腎盂整形手術做充分了解,熟悉手術配合步驟,各器械按程序擺放。術中通過電視屏幕密切關注手術進程,做到術中準確、快速傳遞器械。(2)常規消毒皮膚后,用手術刀在患側12肋尖至臍連線上(或B超定位下)作長約3~5cm的小切口,切開皮膚和腹壁肌層筋膜,用血管鉗及花生米(用紗布折疊起來的小顆粒)鈍性分開肌層至腹膜后間隙,向內推開腹膜,從腹膜外剪開腎周筋膜,伸入一手指分離腎周下極脂肪組織,暴露腎下極(如有大量積水可選用16號針頭接吸引器抽去積水以利手術操作)。遞小狹深拉鉤,拉開切口,置入腔鏡頭,循腎下極仔細解剖分離,用長柄電刀止血,找出上段輸尿管及腎盂,在距腎實質約1.5~2.0cm處的腎盂邊緣,裁剪去除擴大肥厚的過多腎盂,遞銅頭長柄持針器持4-0可吸收線從腎盂上極開始逐步關閉腎盂口,留下約1.5~2.0cm左右的最低位腎盂瓣開口作與輸尿管的吻合用。撤去腔鏡頭,主刀者戴上3倍放大鏡,切除輸尿管狹窄段,用6-0可吸收線吻合輸尿管與腎盂,并置入雙J管1條。對年齡<12歲的兒童,將雙J管經腎實質或腎盂引到腹外,以利于拔管。

吻合口旁置入橡膠引流管1根。清點器械、紗布、縫針無誤后,逐層縫合腎周脂肪囊及切口。

三、討論

微創無通道后腹腔鏡下行腎盂整形術與完全腹腔鏡下行離斷式成形術相比,其優點表現在:(1)手術時間較腹腔鏡明顯縮短,創傷小。術中只有一個小切口,不需要氣腹。(2)操作簡便,技術要求低,避開其最困難的腹腔鏡下輸尿管與腎盂吻合,將此步驟改為開放性直視下進行。(3)并發癥的發生率低,由于腹腔鏡下行離斷式腎盂成形術絕大多數均經腹腔途徑且手術時間長^①③,必然會出現更多的腹腔并發癥,如腸粘連、腸梗阻、高碳酸血癥^④等。而本術式運用了3倍放大鏡作腎盂輸尿管裁剪吻合,在充分保護輸尿管血供的同時,使吻合口精確對位,進一步減少了吻合口狹窄的并發癥。(4)顯著降低了醫療費用,只需要硬膜外聯合麻醉(兒童加基礎麻醉),不用特殊的吻合器,與開放手術相比,住院日減少。因此該手術具有腹腔鏡和開放性手術的雙重優點。

手術配合方面應著重注意以下幾點:(1)手術護士術前應對手術有充分的了解,熟悉儀器性能、操作步驟。術中注意對儀器的觀察,隨時調整。(2)本術式因切口小,部位深,在使用電刀止血和游離組織時,為了防止電刀頭過長灼傷周邊組織,需套一段硅膠管在電刀頭上,使前端露出5mm左右^⑤。(3)因吻合腎盂輸尿管時,縫線較細,針較小,位置較深,因此要選擇精細、長柄、咬合好、無脫扣的銅頭持針器,保證吻合順利進行。(4)為避免攝像鏡頭進入體內遇熱附氣和術中攝像鏡頭上沾有凝固的碳化組織,影響視野的清晰度而延誤手術,在手術開始及手術視野模糊不清時,用碘伏棉球擦拭攝像鏡頭,以提高視野的清晰度。(5)在撤去腹腔鏡,巡回護士幫助主刀醫生佩戴放大鏡時,動作幅度不可過大,以免污染手術野。

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