【關鍵詞】 異時性重復癌 淋巴瘤 非霍奇金 鼻咽腫瘤

多發性惡性腫瘤(MPMNs)亦稱重復癌，是指單個或多個臟器同時或先后存在兩個或兩個以上的惡性腫瘤。兩種腫瘤發生間隔時間在6月之內為同時性重復癌，間隔6個月以上為異時性重復癌。本例患者為鼻咽部異時性重復癌，報告如下。

1、資料和病理檢查

1.1 一般資料

患者女，44歲。2年前無明顯誘因出現右鼻阻塞，右耳鳴，行鼻腔鏡活檢診斷為右鼻咽部小細胞惡性腫瘤，到我院經免疫組織化學染色標記腫瘤細胞表型診斷為右鼻咽非霍奇金淋巴瘤(NK/T細胞淋巴瘤)，臨床診斷為右鼻咽非霍奇金淋巴瘤Ⅰ期。給予MINE(馬法蘭+異環磷酰胺+蒽環類+鬼臼乙叉甙)方案化療4周，之后常規放療，腫瘤消退出院，出院后自服紅豆杉及靈芝。3月后復診無異常，6月后當地醫院復查發現復發，給予MINE方案化療1周后，轉入我院。入院查體：鼻外觀正常，鼻腔未見明顯新生物，全身淺表淋巴結無異常，肝脾肋下未捫及。鼻咽增強CT檢查：符合右側鼻咽癌CT增強像，右側咽隱窩消失，可見強化的軟組織影;左側咽隱窩未見異常，雙側頸鞘區見多個小淋巴結。血常規正常，骨髓未檢查。電子鼻腔鏡檢查示右側咽隱窩有光滑球形腫物，觸之易出血，疑鼻咽癌。

1.2 病理檢查

第1次：大體標本檢查為灰白色軟組織，質脆，有壞死;鏡下見圓形或不規則形腫瘤細胞彌漫分布，細胞大小不一。細胞漿略呈嗜酸性或空泡狀，胞核高度多形性、成角或扭曲、染色質中等量、核仁不明顯，可見病理性核分裂象^①;腫瘤細胞呈血管中心性浸潤，并破壞血管(圖1);腫瘤細胞免疫表型：CD56(+)(圖2)、CD3ε(+)、granzymeB(+)、CD20(-)、CK(-)和EBV(±);病理診斷右鼻咽非霍奇金淋巴瘤，WHO為鼻NK/T細胞淋巴瘤，侵襲性。第2次：大體標本檢查為灰白色軟組織，質脆;鏡下見(見圖3)腫瘤細胞大小不一，常呈卵圓形、多角形或梭形，腫瘤細胞排列成不規則的小團巢，無細胞內角化及角化珠形成;腫瘤細胞免疫表型CK(+)、LCA(-)、CD3ε(-)、CD56(-)、granzymeB(-)和EBV(-);病理診斷右側咽隱窩非角化性癌(分化型)。

2、討論

國外文獻報道MPMNs發生率為1.2%～10.7%，國內文獻報道發生率僅為0.4%～2.4%^②，目前國內外普遍公認Warren和Gates^③診斷標準。本例兩種腫瘤發生時間間隔近2年，經病理學證實為不同部位、不同病理類型的惡性腫瘤，符合異時性MPMNs的診斷。當MPMNs組織學類型不同時，診斷難度不大;但病理類型相同時，如何與腫瘤的復發、轉移相鑒別，可參考以下有幾點。(1)病理形態的獨特性，這是診斷同一病理類型腫瘤的有效證據^④;(2)臨床表現及隨訪預后可有助于鑒別，當低惡性的腫瘤出現單個轉移或復發時應高度懷疑;(3)有無癌前病變。MPMNs發生與癌前病變相關^⑤，如乳腺囊性增生癥與乳腺癌，多發性結腸息肉、慢性潰瘍性結腸炎與結腸癌，慢性萎縮性胃炎與胃癌等。

MPMNs的病因和發病機制尚不清楚。長期煙酒刺激、放射治療、遺傳等被認為與MPMNs的發生密切相關。國外統計,發生單個癌腫的病人中,長期煙、酒刺激的人分別占59%和15%;而在多原發癌的病人中,則有80%和30%^⑥。放療可引起MPMNs的觀點也已得到公認。研究表明,60%的MPMNs病人發現有谷胱甘肽S轉移酶無效基因型的表達^⑥。有作者認為放療引發MPMNs是放療破壞DNA的同時,增加了外源基因與人類DNA融合的機會所致^⑦。本病例有放療史，其異時性腫瘤的發生可能與之有關。

鼻咽部異時性重復癌1例有報道認為，異時性MPMNs的預后明顯好于同時性MPMNs^⑧，且性別、年齡、發病部位等均不是影響MPMNs預后的主要因素,而兩次發病的間隔時間對預后的影響較大，間隔時間越短,預后越差^⑨，中晚期MPMNs的預后較差。關于MPMNs的治療，同其他腫瘤一樣強調綜合治療法，但MPMNs與腫瘤的轉移和復發在治療上有原則性的區別。MPMNs治療與第一原發癌相同，對同時性MPMNs患者，應治療對生命影響較大、惡性程度較高的腫瘤，在患者身體允許的前提下，應積極施行手術。而復發或轉移癌則予姑息性治療為主。本例病例在診斷為MPMNs后，采用局部放射治療，治療后復查腫瘤消退。

【參考文獻】

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