【摘要】目的:探討眼眶爆裂性骨折復視的手術治療。方法對外傷后出現復視及眼球內陷患者進行CT掃描，觀察眼眶壁骨折及眼外肌受累程度，Hertel突眼計測量眼球內陷度數，同視機及三棱鏡等眼肌學檢查分析復視情況，采用前路經結膜或經睫毛下皮膚切口入路分離松解嵌頓及粘連的眼外肌，并用多孔聚乙烯眶內植入修復眶壁缺損，矯正眼球內陷。去除限制因素3個月后，用同視機及三棱鏡分析復視及眼球運動情況，殘余斜視采用眼肌手術或三棱鏡矯正。結果:95例眼眶爆裂性骨折復視患者經眶壁骨折修復術治療后，術后第一眼位無復視者84例(88.4%)，第一眼位有復視者11例(11.6%)。因第一眼位和功能眼位復視要求治療者共14例(14.7%)，其中行眼外肌手術者6例，配三棱鏡矯正8例。結論:眼眶爆裂性骨折所致的復視大部分可經過眼眶爆裂性骨折修復術得以矯正，少數下直肌或內直肌受損較嚴重者方需二次眼外肌手術或三棱鏡矯正。

【關鍵詞】爆裂性骨折;復視;手術治療

爆裂性骨折是常見的眼眶外傷，近年發生率有上升的趨勢。由于該病所致的眶壁損傷及眼外肌的嵌頓與粘連，臨床上出現不同程度的眼球運動障礙及復視。自2002年12月～2004年9月我科共收治115例眼眶爆裂性骨折患者，其中95例伴有復視或代償頭位，經眼眶手術得以治療，現報告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 天津市眼科醫院住院患者，眼眶爆裂性骨折伴有復視或代償頭位的患者95例，其中男73例，女22例;年齡為5～54歲，平均28.5歲。致傷原因分別為拳擊傷、鈍器傷、車禍及爆炸傷等。

1.2 臨床檢查 95例手術病人均有不同程度的復視，9例有代償頭位，第一眼位33cm角膜映光正位伴周邊視野復視47例，內斜5例，外斜14例，垂直斜視29例(其中8例合并有外斜)。部分病例術前接受糖皮質激素治療或嵌頓眼外肌的牽拉治療，但無明顯療效。

水平及冠狀CT檢查：單純一壁骨折50例(眶下壁35例，眶內壁15例);二壁骨折43例(內、下壁40例，下、外壁3例);三壁骨折2例。

1.3 手術時間 傷后2周內手術者30例，2周～2個月者46例，2個月以上者19例。隨訪時間3～19個月，平均13個月。

1.4 檢查方法 術前進行眼眶水平和冠狀CT掃描，掃描層面厚2～5mm。檢查裸眼視力及矯正視力，裂隙燈檢查眼前節，檢眼鏡檢查眼底。Hertel突眼計測量眼球內陷度數，角膜映光法檢查眼位情況和眼肌運動情況，同視機及三棱鏡等眼肌學檢查分析復視情況。

1.5 治療方法 所有病例行眶壁骨折修復術，將嵌頓到骨孔和疝入到上頜竇或篩竇的眼外肌復位。在骨孔前植入一塊略大于骨折孔的多孔聚乙烯片，保護層光面朝向眶內。術后早期給予抗生素、激素治療，并進行功能訓練;3～6個月后酌情戴三棱鏡矯正或行眼肌手術。

2、結果

依據術后患者的視力、眼位、復視和眼球運動情況判斷手術療效。

2.1 復視 術后1周內，由于軟組織水腫，部分患者復視加重，2周以后復視癥狀基本穩定。術后隨訪3個月以上，第一眼位無復視者84例(88.4%)，第一眼位有復視者11例(11.6%)。因第一眼位和功能眼位復視要求治療者共14(14.7%)例，其中行眼外肌手術者6例，配三棱鏡矯正8例。

2.2 并發癥 1例術后眼位上移，2周后恢復正常。5例眶緣可觸及Medpon，其中1例有眼球運動阻擋感，給予部分切除，其余4例無其他不適，未予處理。2例有輻輳功能不足癥狀。12例眶上神經感覺異常，其中麻木感8例，疼痛感4例。內眥部皮膚感覺異常5例。下瞼退縮和鞏膜暴露2例。3例術后出現高眶壓，伴白細胞升高，經抗生素、激素治療后治愈，恢復良好。無一例發生視力明顯下降或喪失。無一例出現排出。

3、討論

3.1 復視的原因 眼眶爆裂性骨折，復視和限制性斜視發生率為42.5%^①，以往診斷為麻痹性斜視，給予神經營養藥物保守治療，3～6個月后以麻痹性斜視酌情行眼外肌手術，但相當一部分患者治療效果不理想。隨著影像技術的發展和應用，尤其是CT的普及，對外傷后復視和眼球運動障礙有了新的認識。外傷后復視的原因有：(1)外傷后眶內組織水腫，眶內壓力增高致使眼球運動受限;(2)顱內損傷致使支配眼外肌的運動神經損傷;(3)眼外肌挫傷，水腫瘀血，或眼外肌斷裂;(4)眼眶爆裂性骨折，眼外肌在骨折部位的嵌頓、粘連。由于眶內組織及眼外肌的水腫，瘀血所致的眼球運動受限，給予藥物及物理治療，水腫及血腫消退后，復視可逐漸消除^②。運動神經損傷所致的麻痹性斜視給予神經營養藥物保守治療3～6個月后如復視仍不能消除可酌情行眼外肌手術或配三棱鏡矯正。眼眶爆裂性骨折，眼外肌嵌頓和粘連則表現出持續的復視，并可合并有眼球內陷，早期行眼眶手術解除眼外肌的嵌頓和粘連，可有效恢復眼外肌的解剖結構，從而進一步恢復眼外肌的功能。

3.2 不同類型骨折表現不盡相同 預后不同CT掃描顯示眶壁呈塌陷性骨折，多以眼球內陷為主，可合并周邊視野復視，受累肌與其拮抗肌極度運動時可表現出輕度運動受限，手術矯正眼球內陷，同時可矯正復視;但當肌肉向上頜竇移位，明顯增粗變圓，與骨折片相接觸，下轉受限較上轉受限更明顯者則術后易出現下轉功能欠佳(見圖1)。線性骨折眶壁無明顯擴大，而肌肉明顯嵌頓則多以眼球運動受限為主，受累肌與其拮抗肌運動均明顯受限(見圖2)，受累肌由于眶骨的嵌頓及本身的鈍挫傷而受損，術后容易遺留復視。

圖1CT掃描顯示眶壁呈塌陷性骨折，下直肌明顯增粗變圓，向上頜竇移位，下轉受限較上轉受限更明顯(略)

圖2左眼眶下壁線性骨折，眶壁無明顯擴大，下直肌嵌頓。眼球運動受限為主，受累肌與其拮抗肌運動均明顯受限(略)

本組病例中行眼外肌手術者及配三棱鏡矯正者均為下直肌功能不足，在內壁骨折患者中，雖有輻輳功能不足癥狀，但無明顯復視主訴，而由于垂直融合能力較水平融合能力小，在下壁骨折時下直肌功能的輕度不足即可造成垂直復視，尤其是閱讀位時更明顯。

3.3 手術時機對如何選擇 手術時機有不同的觀點，一些學者認為手術實施應選擇在傷后2周以上，其理由是眶內水腫已基本消除，利于手術操作。但目前多數學者認為手術時機應選擇在傷后2周以內，特別是對于松解嵌頓的眼外肌具有重要的意義^③。一般認為肌肉長時間嵌頓可使肌纖維的供血障礙導致纖維化，即使手術松解嵌頓的肌肉也不易改善癥狀^④。本文病例中30例為傷后2周以內實施的手術者，除1例合并有下直肌斷裂術后仍存在眼球運動障礙、復視外，其余29例均無復視主訴。46例為傷后2周～2個月的患者除2例復視無明顯變化外，30例復視消失，14例僅周邊殘留復視。傷后2個月以上患者術中發現骨折孔周圍有明顯的白色機化組織，增加了手術難度，而且術后效果較差。因此我們認為只要有手術適應證者，應盡早實施手術。

3.4 術后殘余復視與手術操作的關系 松解嵌頓和恢復眼外肌的解剖位置是手術消除復視的關鍵。操作時可使用組織鉗或剝離子輕輕松解嵌頓的眼外肌，對于骨折裂隙較窄，肌肉嵌頓嚴重者，可先擴大骨孔，再游離肌肉，避免肌肉進一步損傷。分離時特別注意要使骨折線后緣與肌肉的粘連分離開，由于該處的位置較深，往往在手術操作時不易暴露，不能充分分離粘連的肌肉而影響手術療效。為避免上述嵌頓肌肉松解不充分，手術時可用牽引線牽拉嵌頓肌肉，同時用手指探查觸摸骨折與肌肉的粘連處，以手指的感覺證實肌肉是否存在粘連，以及肌肉的走行方向，判斷是否松解成功。充分松解粘連、嵌頓的肌肉是術后消除復視的關鍵。

3.5 術后殘余復視的處理 眼眶爆裂性骨折術后會出現暫時的復視加重，以抗炎、神經營養藥物治療多數3個月以后可消除，部分病人可有殘余復視，6個月后仍不能消除者可酌情行眼外肌手術及配三棱鏡矯正。術前進行詳細的眼外肌檢查，確定第一眼位斜視度并驗光，根據斜視度大小決定有無眼外肌手術指征。手術原則是消除正前方和下方視野內的復視。手術指征：(1)水平斜視≥15△，垂直斜視≥10△;(2)正前方和下方視野(功能視野)內有不可克服的復視;(3)合并代償頭位。手術方法：根據斜視度的不同，受累肌麻痹程度不同可選擇不同的術式。受累肌不全麻痹才可行受累肌的加強及拮抗肌的減弱，對受累肌完全麻痹可行肌肉聯合術。本組病例中1例眶下壁骨折合并有下直肌斷裂，行眶壁骨折修復術同時進行下直肌吻合術及下直肌縮短術。術后第一眼位復視消除，下轉仍明顯受限，待第二次眼外肌手術。1例傷后眼球內陷，垂直固定，CT顯示眶下壁塌陷脫落于上頜竇，下直肌增粗與上頜竇內脫落的骨片粘連，術中發現下直肌肥大呈紫黑色，術后6個月下直肌功能不恢復，正前方上斜視，行下直肌縮短術后第一眼位正位，下注視15°范圍內復視消除。

對于不具有手術指征或暫時不接受手術者可試用三棱鏡治療。三棱鏡治療的目的是解決視疲勞、復視等癥狀。其適應證為水平斜視<15△，垂直斜視<10△。方法是在屈光基礎上加1/4～1/3三棱鏡度，可分配在雙眼上。垂直斜視：高位眼底向下，低位眼底向上。水平斜視：內斜底向外，外斜底向內。

4、結論

爆裂性骨折是一種嚴重的眼眶外傷，由于直接的組織損傷、移位，嵌頓而出現眼球內陷和復視。因病情輕重而表現不同，如骨折范圍較大，眶內軟組織、眶脂肪及眼外肌移位脫入副鼻竇，還可表現有明顯的眼球凹陷。臨床治療以手術為主，分兩個階段進行：第一階段為眶骨折修復術，手術目的是松解眼外肌及周圍組織的嵌頓和粘連，恢復眼外肌的功能同時修復眶壁，恢復眶腔容積，矯正眼球內陷。第二階段為殘余復視的治療，對于少數下直肌或內直肌受損較嚴重，眶骨折修復術后仍殘余復視者，經詳細的眼外肌功能檢查酌情給予三棱鏡矯正或行眼肌手術。

【參考文獻】

[1]高鶴舫，蘭寶森.眼眶爆裂性骨折的CT診斷.中華放射學雜志，1993，27：16-18.

[2]Willman AL,Della Rocca RC,Spector S,et al.Steroids and orbital blowout fractures.Adv Ophthalmol Plast Reconstr Surg,1978,6:265-268.

[3]Mommaerts MY,Casselman JW.Assessment of the damages by obital blow-out fractures.Acta Chir Belg,1993,93:201-206.

[4]Hammer B, Ptein J.Correction of post-traumatic orbital deformities: operativetechniques and review of 26 patients.J Cranion Maxill of Ac Surg,1995,23:81-90.