【摘要】 目的 探討腰麻硬膜外聯合麻醉應用于急診剖宮產術的安全性及臨床效果觀察。方法 對50例需急診剖宮產無妊娠合并癥的產婦隨機分組施行腰麻硬膜外聯合麻醉和硬膜外麻，每組25例，監測并記錄BP、SpO2、EKG、HR，麻醉起效時間，麻醉阻滯效果，脊神經阻滯上界平面時間，新生兒Apgar評分及不良反應。結果腰麻硬膜外聯合麻醉起效時間和脊神經阻滯上界平面時間與硬膜外組比較，腰麻硬膜外聯合組時間短于連續硬膜外麻醉組(P<0.01)，腰麻硬膜外聯合組麻醉阻滯效果優于連續硬膜外麻醉組，2組新生兒評分及不良反應差異無顯著性(P>0.05)。結論腰麻硬膜外聯合綜合腰麻和硬膜外麻的優點，具有誘導快、阻滯完善、對循環呼吸干擾少、母嬰安全的優點，用于急診剖宮產麻醉是安全可行的。

【關鍵詞】 腰麻硬膜外聯合麻醉  麻醉 硬膜外 剖宮產術

腰麻 硬膜外聯合麻醉因其綜合了腰麻鎮痛起效快、神經阻滯效果完善以及連續硬膜外麻醉可持續給藥的優點，廣泛應用于剖宮產術及術后鎮痛^①②。我院采用腰麻硬膜外聯合用于急診并對其臨床效果及對產婦和新生兒的影響進行觀察，并與連續硬膜外麻醉進行對比，腰硬聯合麻醉具有腰麻、硬膜外雙重優點，起效快、用藥量少、阻滯完善，對循環干擾少，術后還可以硬膜外鎮痛，臨床效果滿意，現報告如下。

1 、資料與方法

1.1 一般資料

 選擇50例ASAⅠ～Ⅱ級、年齡30(30±2.5)歲，體重56～75kg、身高155～170cm初產足月無妊娠合并癥的急診產婦，隨機分為腰麻硬膜外聯合麻醉組和連續硬膜外麻醉組，每組25例。

1.2 麻醉方法

 2組產婦術前準備及用藥相同，均肌注阿托品0.5mg和苯比妥鈉0.1g，入手術室后常規監測血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖，常規鼻導管吸氧。在麻醉操作前快速滴入平衡液300～500ml。腰麻硬膜外聯合組采用國產聯合穿刺針16G/25G經L2/3點穿刺，見腦脊液滴出后注入0.5%布比卡因8～10mg，控制注入速度在15～20s內，注藥完畢向頭端置入硬膜外導管3～5cm，轉為平臥位。針刺皮膚測試麻醉效果。如麻醉平面未達到手術要求或術中平面減退干擾手術，可從硬膜外管追加硬膜外阻滯局麻藥，以提升麻醉平面達到預定要求，連續硬膜外麻醉組用16G硬外穿刺針經L1～2間隙穿刺向尾端注入2%利多卡因5 ml并向頭端置管3～5cm，按常規注入2%利多卡因3ml，5min后再分次用藥2%利多卡因與0.75%左布比卡因混合液10～20ml。采用針刺測定麻醉平面，觀察2組患者初量(ml)、起效時間、阻滯階段數、上升到各個麻醉平面上界的時間及骶神經阻滯完善率。調節麻平達T6，術中監測血壓、心率、心電圖、血脈氧和度，常規面罩吸氧。為預防仰臥位低血壓綜合癥的發生，2組產婦平臥后搖床左傾15～30°或醫生手托子宮。術中低血壓時，予以麻黃堿5～15mg，可重復給藥，出現心率緩慢時，予以阿托品0.3～0.5mg。術畢，將容量為100ml持續劑量為2ml/h的鎮痛泵接于硬膜外導管上留置48h。

1.3 監測指標

(1)連續監測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和心電圖。

(2)麻醉起效時間。(3)脊神經阻滯上界平面所需時間。

(4)麻醉效果評定標準：優，患者無不適，肌松好手術順利;良，患者有輕微不適伴輕度牽拉反射，但可配合手術;差，有明顯牽拉痛，肌松差，需輔助鎮靜、鎮痛藥物才能完成手術。

(5)新生兒Apgar評分及ID時間。

(6)骶神經阻滯效果及不良反應(惡心、嘔吐、低血壓、頭痛等)。

1.4 統計學方法 統計分析采用SPSS10.0統計軟件處理，計量資料以平均數±標準差(±s)表示，組間差別用t檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 、結果

2.1 麻醉效果2組患者年齡、身高、體重、孕次差異無統計學意義(P>0.05)，2組患者BP、HR、SpO2和EKG相比差異無顯著意義。腰麻硬膜外聯合組有3例低血壓，連續硬膜外麻醉組有3例低血壓，均為一過性，經面罩吸氧，加快輸液滴速及應用麻黃堿后回復正常。

2.2 2組麻醉用藥量、阻滯范圍及起效時間比較. 2組用藥量、阻滯范圍及起效時間比較注：組間比較，**P值<0.01，*P<0.05。

2.3 阻滯效果及不良反應 腰麻硬膜外聯合組麻醉阻滯效果優良者占多數，骶神經阻滯完善率達100%，明顯優于連續硬膜外麻醉組。而不良反應方面，2組相比差異無顯著意義。2組術后隨訪均無頭痛等并發癥。2組麻醉阻滯效果及不良反應比較

2.4 新生兒Apgar評分：2組1min Apgar評分均大于7分，5min Apgar評分為10分，2組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 、體會

急診剖宮產要求麻醉配合迅速，既要保證麻醉效果好，肌松完全，又要顧及母嬰安全^③。因全麻藥或多或少都會對胎兒產生影響，故國內一般選用椎管內麻醉，尤以連續硬膜外麻醉為主，但連續硬膜外麻醉起效時間慢，2%利多卡因達到手術鎮痛要求需15～20min，而且往往因藥物理化特性及患者自身解剖等方面的原因造成麻醉阻滯不完全。由于阻滯效果不佳，特別骶神經阻滯不完全，對部分已有胎兒宮內窘迫者，為了不影響手術操作，爭取搶救時間，麻醉醫師不得不通過增加靜脈麻藥或增加硬膜外局麻藥來改善麻醉效果，這樣極易使局麻藥潛在毒性增加，同時更增加嬰兒呼吸循環抑制的危險性，影響母嬰安全。腰麻用于剖宮產在國外較普遍，該法劑量小、起效快、鎮痛肌松較滿意;但麻醉時間受限，術后無法連接鎮痛泵，并發癥相對較多，主要是術中低血壓、腰麻后頭痛發生率較高。

腰麻硬膜外聯合麻醉具有誘導快，麻醉阻滯效果完善，肌松好。及方便產科醫師操作等優點，雖有一過性血壓下降，我們通過嚴格選擇穿刺點，控制麻藥濃度、劑量和比重(重比重)以及推藥速度(15～20s)、加快輸液、吸氧，并常規提前準備好麻黃堿，簡易麻醉機等設備，預防和綜合處理措施得當，對母嬰無明顯負面影響。腰麻硬膜外聯合麻醉起效迅速、用藥量少^④，可以在產婦平臥后即可開始消毒、手術、短時間內即可達到完善的麻醉效果，為手術快速娩出胎兒贏得了時間，腰麻后頭痛發生率低，減少了產婦的痛苦，所以腰麻硬膜外聯合麻醉是安全、可行的^⑤。更合適于急診剖宮產。

通過我院50例應用腰麻硬膜外聯合麻醉的剖宮產手術，體會如下：(1)可充分發揮腰麻和連續硬膜外麻醉的優點，避其缺點，而使其具有麻醉藥用量小，作用發揮快、效果確切、肌松充分，對循環、呼吸影響輕微，手術時間不受限制，便于術后硬膜外止痛，降低椎管內麻醉失敗率。(2)減少了腰麻后頭痛的發生率。對硬膜損傷小，使腰麻后頭痛的發生明顯減少(<1%)，同時也減少了連續硬膜外麻醉局麻藥漏入蛛網膜下腔的量。

總之，腰麻硬膜外聯合麻醉具有起效快、用藥量少、阻滯完善，對循環、呼吸干擾相對較小，可連接術后鎮痛泵及連續硬膜外不受時間限制的優點，同時也減少了腰麻后頭痛的發生，可視為急診剖宮產術的首選麻醉方法，值得臨床推廣應用。

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