【摘要】 目的 探討腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于急診剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性及臨床效果觀察。方法 對50例需急診剖宮產(chǎn)無妊娠合并癥的產(chǎn)婦隨機分組施行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉和硬膜外麻，每組25例，監(jiān)測并記錄BP、SpO2、EKG、HR，麻醉起效時間，麻醉阻滯效果，脊神經(jīng)阻滯上界平面時間，新生兒Apgar評分及不良反應(yīng)。結(jié)果腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉起效時間和脊神經(jīng)阻滯上界平面時間與硬膜外組比較，腰麻硬膜外聯(lián)合組時間短于連續(xù)硬膜外麻醉組(P<0.01)，腰麻硬膜外聯(lián)合組麻醉阻滯效果優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉組，2組新生兒評分及不良反應(yīng)差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論腰麻硬膜外聯(lián)合綜合腰麻和硬膜外麻的優(yōu)點，具有誘導(dǎo)快、阻滯完善、對循環(huán)呼吸干擾少、母嬰安全的優(yōu)點，用于急診剖宮產(chǎn)麻醉是安全可行的。

【關(guān)鍵詞】 腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉  麻醉 硬膜外 剖宮產(chǎn)術(shù)

腰麻 硬膜外聯(lián)合麻醉因其綜合了腰麻鎮(zhèn)痛起效快、神經(jīng)阻滯效果完善以及連續(xù)硬膜外麻醉可持續(xù)給藥的優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛^①②。我院采用腰麻硬膜外聯(lián)合用于急診并對其臨床效果及對產(chǎn)婦和新生兒的影響進行觀察，并與連續(xù)硬膜外麻醉進行對比，腰硬聯(lián)合麻醉具有腰麻、硬膜外雙重優(yōu)點，起效快、用藥量少、阻滯完善，對循環(huán)干擾少，術(shù)后還可以硬膜外鎮(zhèn)痛，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 、資料與方法

1.1 一般資料

 選擇50例ASAⅠ～Ⅱ級、年齡30(30±2.5)歲，體重56～75kg、身高155～170cm初產(chǎn)足月無妊娠合并癥的急診產(chǎn)婦，隨機分為腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉組和連續(xù)硬膜外麻醉組，每組25例。

1.2 麻醉方法

 2組產(chǎn)婦術(shù)前準備及用藥相同，均肌注阿托品0.5mg和苯比妥鈉0.1g，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。在麻醉操作前快速滴入平衡液300～500ml。腰麻硬膜外聯(lián)合組采用國產(chǎn)聯(lián)合穿刺針16G/25G經(jīng)L2/3點穿刺，見腦脊液滴出后注入0.5%布比卡因8～10mg，控制注入速度在15～20s內(nèi)，注藥完畢向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～5cm，轉(zhuǎn)為平臥位。針刺皮膚測試麻醉效果。如麻醉平面未達到手術(shù)要求或術(shù)中平面減退干擾手術(shù)，可從硬膜外管追加硬膜外阻滯局麻藥，以提升麻醉平面達到預(yù)定要求，連續(xù)硬膜外麻醉組用16G硬外穿刺針經(jīng)L1～2間隙穿刺向尾端注入2%利多卡因5 ml并向頭端置管3～5cm，按常規(guī)注入2%利多卡因3ml，5min后再分次用藥2%利多卡因與0.75%左布比卡因混合液10～20ml。采用針刺測定麻醉平面，觀察2組患者初量(ml)、起效時間、阻滯階段數(shù)、上升到各個麻醉平面上界的時間及骶神經(jīng)阻滯完善率。調(diào)節(jié)麻平達T6，術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血脈氧和度，常規(guī)面罩吸氧。為預(yù)防仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，2組產(chǎn)婦平臥后搖床左傾15～30°或醫(yī)生手托子宮。術(shù)中低血壓時，予以麻黃堿5～15mg，可重復(fù)給藥，出現(xiàn)心率緩慢時，予以阿托品0.3～0.5mg。術(shù)畢，將容量為100ml持續(xù)劑量為2ml/h的鎮(zhèn)痛泵接于硬膜外導(dǎo)管上留置48h。

1.3 監(jiān)測指標

(1)連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和心電圖。

(2)麻醉起效時間。(3)脊神經(jīng)阻滯上界平面所需時間。

(4)麻醉效果評定標準：優(yōu)，患者無不適，肌松好手術(shù)順利;良，患者有輕微不適伴輕度牽拉反射，但可配合手術(shù);差，有明顯牽拉痛，肌松差，需輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術(shù)。

(5)新生兒Apgar評分及ID時間。

(6)骶神經(jīng)阻滯效果及不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、低血壓、頭痛等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以平均數(shù)±標準差(±s)表示，組間差別用t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 、結(jié)果

2.1 麻醉效果2組患者年齡、身高、體重、孕次差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組患者BP、HR、SpO2和EKG相比差異無顯著意義。腰麻硬膜外聯(lián)合組有3例低血壓，連續(xù)硬膜外麻醉組有3例低血壓，均為一過性，經(jīng)面罩吸氧，加快輸液滴速及應(yīng)用麻黃堿后回復(fù)正常。

2.2 2組麻醉用藥量、阻滯范圍及起效時間比較. 2組用藥量、阻滯范圍及起效時間比較注：組間比較，**P值<0.01，*P<0.05。

2.3 阻滯效果及不良反應(yīng) 腰麻硬膜外聯(lián)合組麻醉阻滯效果優(yōu)良者占多數(shù)，骶神經(jīng)阻滯完善率達100%，明顯優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉組。而不良反應(yīng)方面，2組相比差異無顯著意義。2組術(shù)后隨訪均無頭痛等并發(fā)癥。2組麻醉阻滯效果及不良反應(yīng)比較

2.4 新生兒Apgar評分：2組1min Apgar評分均大于7分，5min Apgar評分為10分，2組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 、體會

急診剖宮產(chǎn)要求麻醉配合迅速，既要保證麻醉效果好，肌松完全，又要顧及母嬰安全^③。因全麻藥或多或少都會對胎兒產(chǎn)生影響，故國內(nèi)一般選用椎管內(nèi)麻醉，尤以連續(xù)硬膜外麻醉為主，但連續(xù)硬膜外麻醉起效時間慢，2%利多卡因達到手術(shù)鎮(zhèn)痛要求需15～20min，而且往往因藥物理化特性及患者自身解剖等方面的原因造成麻醉阻滯不完全。由于阻滯效果不佳，特別骶神經(jīng)阻滯不完全，對部分已有胎兒宮內(nèi)窘迫者，為了不影響手術(shù)操作，爭取搶救時間，麻醉醫(yī)師不得不通過增加靜脈麻藥或增加硬膜外局麻藥來改善麻醉效果，這樣極易使局麻藥潛在毒性增加，同時更增加嬰兒呼吸循環(huán)抑制的危險性，影響母嬰安全。腰麻用于剖宮產(chǎn)在國外較普遍，該法劑量小、起效快、鎮(zhèn)痛肌松較滿意;但麻醉時間受限，術(shù)后無法連接鎮(zhèn)痛泵，并發(fā)癥相對較多，主要是術(shù)中低血壓、腰麻后頭痛發(fā)生率較高。

腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉具有誘導(dǎo)快，麻醉阻滯效果完善，肌松好。及方便產(chǎn)科醫(yī)師操作等優(yōu)點，雖有一過性血壓下降，我們通過嚴格選擇穿刺點，控制麻藥濃度、劑量和比重(重比重)以及推藥速度(15～20s)、加快輸液、吸氧，并常規(guī)提前準備好麻黃堿，簡易麻醉機等設(shè)備，預(yù)防和綜合處理措施得當，對母嬰無明顯負面影響。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉起效迅速、用藥量少^④，可以在產(chǎn)婦平臥后即可開始消毒、手術(shù)、短時間內(nèi)即可達到完善的麻醉效果，為手術(shù)快速娩出胎兒贏得了時間，腰麻后頭痛發(fā)生率低，減少了產(chǎn)婦的痛苦，所以腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉是安全、可行的^⑤。更合適于急診剖宮產(chǎn)。

通過我院50例應(yīng)用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)手術(shù)，體會如下：(1)可充分發(fā)揮腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點，避其缺點，而使其具有麻醉藥用量小，作用發(fā)揮快、效果確切、肌松充分，對循環(huán)、呼吸影響輕微，手術(shù)時間不受限制，便于術(shù)后硬膜外止痛，降低椎管內(nèi)麻醉失敗率。(2)減少了腰麻后頭痛的發(fā)生率。對硬膜損傷小，使腰麻后頭痛的發(fā)生明顯減少(<1%)，同時也減少了連續(xù)硬膜外麻醉局麻藥漏入蛛網(wǎng)膜下腔的量。

總之，腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉具有起效快、用藥量少、阻滯完善，對循環(huán)、呼吸干擾相對較小，可連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及連續(xù)硬膜外不受時間限制的優(yōu)點，同時也減少了腰麻后頭痛的發(fā)生，可視為急診剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

【參考文獻】

[1] 廖麗娟,楊細蘭,肖蘭輝.腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,27(11):13151316

[2] 葛寒冬,童麗娟,羅 云.腰麻硬膜外麻醉用于急診剖宮產(chǎn)的臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥,2005,9(5):372

[3] 顧晨桃,朱秀敏,王 亮.不同麻醉方法在胎窘時施行急癥剖宮產(chǎn)對臍動脈血氣的影響[J].天津醫(yī)藥,2002,30(7):399400

[4] 彭永明,周南征,李 銘,等.小劑量布比卡因應(yīng)用于腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)[J].長江大學(xué)學(xué)報,2005,18(1):911

[5] 任利兵,王義梅.腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉在急診剖宮產(chǎn)對臍動脈血氣的影響[J].中國誤診學(xué)雜志,2006,6(1):8889