▍醫聯體內部統一招標，處方流動、藥品共享

4月26日，國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(下稱意見)。

《意見》探索：建立醫聯體內統一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫聯體內處方流動、藥品共享與配送機制。

《意見》要求：10月底前，三級醫院啟動：2017年6月底前各省(區、市)都要明確推進醫聯體建設的工作方案，10月底前所有三級公立醫院都要啟動醫聯體建設工作。到2020年，所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。

《意見》明確：醫聯體內部統一管理，利益分配。三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用。鼓勵醫聯體內統一管理模式;建立責任共擔和利益分配機制，調動醫聯體內各醫療機構積極性。

《意見》放開：醫聯體內，醫生自由執業。在醫聯體(包括跨區域醫聯體)內，醫務人員在簽訂幫扶或者托管協議的醫療機構內執業，不需辦理執業地點變更和執業機構備案手續。

▍大小醫院用藥、配送統一，藥企大利好

文件表示要建立醫聯體內部資源共享;進而探索建立醫聯體內統一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫聯體內處方流動、藥品共享與配送機制。這對于給醫藥行業帶來比較大的影響。

省級招標作用被大大削弱了，醫聯體單獨議價成為主要的采購模式;處方流動、醫生自由執業，必然將醫聯體內部用藥目錄打通，大小醫院用藥配送一體化。抓住了三甲醫院一個點，藥品銷售覆蓋整個醫聯體，銷量將取得更大突破。

截止2016年11月底，全國共有2080所三級醫院。按文件要求，每個三級醫院都要建設醫聯體，那至少會出現2080個醫聯體。如果你做好這2080個醫聯體的藥品采購工作，意味著進入全國所有公立醫院市場了。這和以往一家醫院一家醫院地做工作，完全不是一個套路了。從任何一角度來看，這個政策對于藥品行業來說，應當算是利好。

▍全面影響醫藥行業

政策來的挺快。在4月12日的國務院常務會議上，國務院總理李克強強調，把推動醫聯體建設作為醫改的重大步驟向前推進。進而在4月14日國務院政策吹風會上，國務院醫改辦主任、國家衛生計生委副主任王賀勝介紹了《加強醫療聯合體建設和發展的指導意見》有關情況;時至昨日(4月26日)文件正式公布。

而對醫聯體的定位，也從最早松散的結構，到去年8月19日，國家衛計委發布《關于推進分級診療試點工作的通知》中，對建立“資產整合型醫聯體”的鼓勵，最后國務院一錘定音：醫聯體內部統一管理、利益分配。

分級診療、自由執業、大小醫院用藥統一等等。各種影響行業的變化，都以醫聯體為載體，同時推開了。另外需要注意的是，此次醫聯體的建設，平衡了參與各方的訴求，這樣的話，其實施將會非常順利，影響也會是全面的。

附：國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，我國全民醫保體系加快建立健全，基層醫療衛生機構服務條件顯著改善，以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設不斷加強，基層服務長期薄弱的狀況逐步改變，基本醫療衛生服務公平性和可及性明顯提升。但要看到，強基層是一項長期艱巨的任務，我國優質醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏的短板，已成為保障人民健康和深化醫改的重要制約。開展醫療聯合體(以下簡稱醫聯體)建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新，有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。為指導各地推進醫聯體建設和發展，經國務院同意，現提出以下意見。

一、總體要求

(一)指導思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會以及全國衛生與健康大會精神，認真落實黨中央、國務院決策部署，統籌推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局，牢固樹立和貫徹落實創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念，堅持以人民為中心的發展思想，立足我國經濟社會和醫藥衛生事業發展實際，以落實醫療機構功能定位、提升基層服務能力、理順雙向轉診流程為重點，不斷完善醫聯體組織管理模式、運行機制和激勵機制，逐步建立完善不同級別、不同類別醫療機構間目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，推動構建分級診療制度，實現發展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變。

(二)基本原則。

政府主導，統籌規劃。落實政府規劃、指導、協調、監管、宣傳等職能，以城市和縣域為重點，根據區域醫療資源結構布局和群眾健康需求，按照業務相關、優勢互補、雙向選擇、持續發展等要求，兼顧既往形成的合作關系，統籌安排醫療機構組建醫聯體。

堅持公益，創新機制。堅持政府辦醫主體責任不變，切實維護和保障基本醫療衛生事業的公益性。堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革，創新機制，逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，優化資源結構布局，結合醫保支付方式等改革的推進，逐步建立完善醫療機構間分工協作機制。

資源下沉，提升能力。利用三級公立醫院優質資源集中的優勢，通過技術幫扶、人才培養等手段，發揮對基層的技術輻射和帶動作用。鼓勵醫聯體內統一管理模式，發揮集約優勢，推進區域醫療資源共享，發揮科技引領與支撐作用，提高醫療服務體系整體能力與績效。

便民惠民，群眾受益。堅持以人民健康為中心，逐步實現醫療質量同質化管理，強化基層醫療衛生機構的居民健康“守門人”能力，推進慢性病預防、治療、管理相結合，促進醫聯體建設與預防、保健相銜接，方便群眾就近就醫，減輕疾病負擔，防止因病致貧返貧，促進健康產業發展和經濟轉型升級，增強群眾獲得感。

(三)工作目標。2017年，基本搭建醫聯體制度框架，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，綜合醫改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫聯體。探索對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費等多種方式，引導醫聯體內部初步形成較為科學的分工協作機制和較為順暢的轉診機制。

到2020年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。不同級別、不同類別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

二、逐步形成多種形式的醫聯體組織模式

各地要根據本地區分級診療制度建設實際情況，因地制宜、分類指導，充分考慮醫療機構地域分布、功能定位、服務能力、業務關系、合作意愿等因素，充分發揮中央、地方、軍隊、社會各類醫療資源作用，尊重基層首創精神，探索分區域、分層次組建多種形式的醫聯體，推動優質醫療資源向基層和邊遠貧困地區流動。根據社會辦醫療機構意愿，可將其納入醫聯體。

(一)在城市主要組建醫療集團。在設區的市級以上城市，由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式。在醫聯體內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。

(二)在縣域主要組建醫療共同體。重點探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化管理有效銜接。充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制，構建三級聯動的縣域醫療服務體系。

(三)跨區域組建專科聯盟。根據不同區域醫療機構優勢專科資源，以若干所醫療機構特色專科技術力量為支撐，充分發揮國家醫學中心、國家臨床醫學研究中心及其協同網絡的作用，以專科協作為紐帶，組建區域間若干特色專科聯盟，形成補位發展模式，重點提升重大疾病救治能力。

(四)在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網。大力發展面向基層、邊遠和欠發達地區的遠程醫療協作網，鼓勵公立醫院向基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。

城市與農村之間可以城市三級公立醫院為主體單位，在已建立的長期穩定對口支援關系基礎上，通過托管區域內縣級醫院等多種形式組建醫聯體，三級公立醫院可向縣級醫院派駐管理團隊和專家團隊，重點幫扶提升縣級醫院醫療服務能力與水平。國家級和省級公立醫院除參加屬地醫聯體外，可跨區域與若干醫聯體建立合作關系，組建高層次、優勢互補的醫聯體，開展創新型協同研究、技術普及推廣和人才培養，輻射帶動區域醫療服務能力提升。

三、完善醫聯體內部分工協作機制

(一)完善組織管理和協作制度。制定醫聯體章程，規定主體單位與其他成員單位的責任、權利和義務，完善醫療質量管理等制度，提高管理效率。醫聯體可探索在醫院層面成立理事會。

(二)落實醫療機構功能定位。醫聯體建立責任共擔和利益分配機制，調動醫聯體內各醫療機構積極性，落實功能定位。三級醫院逐步減少常見病、多發病、病情穩定的慢性病患者比例。基層醫療衛生機構和專業康復機構、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。鼓勵村衛生室根據當地群眾就醫需求，加強公共衛生和健康管理服務，做好疾病預防控制工作。

(三)扎實推進家庭醫生簽約服務。加強全科醫生培養。以高血壓、糖尿病等慢性病為重點，在醫聯體內加快推進家庭醫生簽約服務，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群，以需求為導向做實家庭醫生簽約服務，2017年要把所有貧困人口納入簽約服務范圍。通過簽約服務，鼓勵和引導居民在醫聯體內到基層首診，上級醫院對簽約患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。探索對部分慢性病簽約患者提供不超過2個月用藥量的長處方服務，有條件的地方可以根據雙向轉診患者就醫需求，通過延伸處方、集中配送等形式加強基層和上級醫院用藥銜接，方便患者就近就醫取藥。

(四)為患者提供連續性診療服務。鼓勵護理院、專業康復機構等加入醫聯體。建立醫聯體內轉診機制，重點暢通向下轉診通道，將急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者及時轉診至下級醫療機構繼續治療和康復，加強醫療衛生與養老服務相結合，為患者提供一體化、便利化的疾病診療—康復—長期護理連續性服務。

四、促進醫聯體內部優質醫療資源上下貫通

鼓勵醫聯體內醫療機構在保持行政隸屬關系和財政投入渠道不變的前提下，統籌人員調配、薪酬分配、資源共享等，形成優質醫療資源上下貫通的渠道和機制。

(一)促進人力資源有序流動。統一調配醫技等資源，發揮現有資源的最大使用效率。醫聯體內統籌薪酬分配，充分調動醫務人員積極性。鼓勵醫聯體內二級以上醫療機構向基層醫療衛生機構派出專業技術和管理人才。在醫聯體(包括跨區域醫聯體)內，醫務人員在簽訂幫扶或者托管協議的醫療機構內執業，不需辦理執業地點變更和執業機構備案手續。

(二)提升基層醫療服務能力。充分發揮三級公立醫院牽頭引領作用，針對區域內疾病譜和重點疾病診療需求，派出醫務人員通過專科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房、科研和項目協作等多種方式，促進優質醫療資源共享和下沉基層。

(三)統一信息平臺。加強規劃設計，充分發揮信息系統對醫聯體的支撐作用，結合建立省、市、縣三級人口健康信息平臺，統籌推進醫聯體相關醫院管理、醫療服務等信息平臺建設，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和信息共享，實現醫聯體內診療信息互聯互通。醫聯體可以共享區域內居民健康信息數據，便捷開展預約診療、雙向轉診、健康管理、遠程醫療等服務，方便患者看病就醫，提高醫學科研技術水平。發揮遠程醫療作用，促進醫療資源貼近城鄉基層，探索實行遠程醫療收費和支付政策，促進遠程醫療服務可持續發展。

(四)實現區域資源共享。醫聯體內可建立醫學影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心、后勤服務中心等，為醫聯體內各醫療機構提供一體化服務。在加強醫療質量控制的基礎上，醫聯體內醫療機構間互認檢查檢驗結果。探索建立醫聯體內統一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫聯體內處方流動、藥品共享與配送機制。

五、保障政策

(一)進一步落實政府辦醫主體責任。加大中央基建投資支持力度，加快補齊醫聯體發展短板，提高區域內疑難重病診療能力、縣級醫院綜合能力以及遠程醫療協作水平，推動醫聯體更好在基層發揮作用。地方各級人民政府要落實辦醫主體責任，落實公立醫院投入政策，建立財政補助資金與績效評價結果掛鉤機制。醫聯體內各醫療機構的產權歸屬保持不變，繼續按照原渠道撥付財政補助經費。鼓勵醫聯體通過技術支援、人才培養等方式，吸引社會辦醫療機構加入并發揮作用。

(二)進一步發揮醫保經濟杠桿作用。發揮醫保對醫療服務供需雙方的引導作用。合理拉開基層醫療衛生機構、縣級醫院和城市大醫院間報銷水平差距，增強在基層看病就醫的吸引力，引導參保患者有序就診。探索對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費等多種付費方式，并制定相應的考核辦法，引導醫聯體內部形成順暢的轉診機制，促使優質醫療資源下沉。

(三)完善人員保障和激勵機制。按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，完善與醫聯體相適應的績效工資政策，健全與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯系的分配激勵機制。落實醫院用人自主權，實行按需設崗、按崗聘用，建立能上能下、能進能出的靈活用人機制。創新人事管理制度，完善與醫聯體相適應的職稱晉升辦法，實行科學評價，拓展醫務人員職業發展空間。

(四)建立與醫聯體相適應的績效考核機制。強化考核和制度約束，建立醫聯體考核指標體系，重點考核醫聯體技術輻射帶動情況、醫療資源下沉情況等，不單純考核業務量，要將三級醫院醫療資源下沉情況、與基層醫療衛生機構協作情況以及基層診療量占比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體系，引導三級醫院履行責任、完善措施，主動幫扶基層，切實發揮引領作用，引導各級各類醫療機構積極參與。將考核評價結果作為人事任免、評優評先等的重要依據，并與醫務人員績效工資、進修、晉升等掛鉤。

六、組織實施

(一)加強組織領導。各地各有關部門要進一步提高思想認識，把醫聯體建設作為深化醫改的重要內容和增進人民健康福祉的有力舉措，切實加強組織領導，建立部門協調推進機制，完善配套措施，確保工作順利開展。地方各級人民政府要抓緊制定適合本地區醫聯體建設的實施意見或方案，明確醫聯體建設目標及時間進度，按時、保質完成工作任務，2017年6月底前各省(區、市)都要明確推進醫聯體建設的工作方案，10月底前所有三級公立醫院都要啟動醫聯體建設工作。

(二)明確部門職責。各有關部門要加強統籌協調和聯動互動，及時出臺配套文件，發揮政策的疊加效應，保證改革措施有效落實，以醫聯體建設為抓手促進公立醫院改革、醫保支付方式改革、分級診療制度建設等體制機制創新。衛生計生行政部門和中醫藥管理部門要加強對醫聯體建設的監管，明確醫聯體組織管理和分工協作制度，牽頭制定相關技術文件。發展改革(價格)部門要完善醫藥價格政策。科技部門要會同衛生計生行政部門支持國家臨床醫學研究中心建設，促進醫聯體發展。財政部門要按規定落實財政補助政策。人力資源社會保障部門要加強醫保醫療服務監管，推進醫保支付方式改革，完善績效工資分配機制。國家開發銀行要發揮開發性金融“投貸債租證”綜合金融服務優勢，支持醫聯體及相關基礎性建設。

(三)加強督查評估。國家衛生計生委要會同各有關部門通過調研、專項督查、定期評估等方式，及時掌握工作進展，指導各地有序推進醫聯體建設，保障醫療質量安全。要給各地改革探索留出空間，及時總結推廣有益經驗，發揮典型帶動作用，調動地方積極性。各省級衛生計生行政部門要會同有關部門建立醫聯體效果評估機制和績效考核方法，綜合評估質量、安全、效率、經濟與社會效益等因素，以強基層為重點，嚴格落實責任制和問責制，增強大醫院幫扶基層和控制不合理醫療費用的動力。要堅持問題導向，防止和破解大醫院壟斷資源、“跑馬圈地”、“虹吸”基層資源、擠壓社會辦醫空間等問題。

(四)強化宣傳培訓。地方各級人民政府要開展醫療機構管理人員和醫務人員的政策培訓，進一步統一思想、形成共識。要充分發揮公共媒體作用，加強對分級診療和醫聯體建設的宣傳，提高社會認可度和支持度，引導群眾改變就醫觀念和習慣，逐步形成有序就醫格局。

國務院辦公廳

2017年4月23日