8月30日,《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》如期正式公布。意見中主要指出,大病保險的承辦將采取向商業(yè)保險購買的方式,各地合理確定大病保險補償政策,要求實際支付比例不低于50%,同時指出,按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

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國家對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保結(jié)余比例的要求是7%,而對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金是希望不留結(jié)余,當(dāng)年籌資當(dāng)年花完,現(xiàn)在的情況是新農(nóng)合結(jié)余20%,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金結(jié)余率更高,因此,以結(jié)余資金購買商業(yè)保險,進一步提高參保人員保障水平,與國家充分利用醫(yī)保基金服務(wù)人民的指導(dǎo)思想是完全一致的。

商業(yè)保險這次被引入醫(yī)保基金管理事實上并非首次。早在城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險基金以及新農(nóng)合基金建立時,商業(yè)保險就曾經(jīng)試圖接手其管理。但最終由于利益關(guān)系,部分參與了試點的保險公司最終不得不選擇退出,僅有個別地區(qū)將這一模式延續(xù)了下來。

之前的經(jīng)驗看,商業(yè)保險管理醫(yī)保基金,通常有兩種方式:一是委托代理模式,即由“政府開辦、商業(yè)代管”,基金統(tǒng)一由政府收取,統(tǒng)一存入指定賬戶,保險公司組成專業(yè)團隊根據(jù)支付要求對資金進行精細(xì)化管理,但不承擔(dān)盈虧。二是風(fēng)險委托模式,即醫(yī)保基金被“打包”交給保險公司,保險公司根據(jù)承保條款進行支付,保險公司自負(fù)盈虧。而本次指導(dǎo)意見明確了第二種方式的采用,體現(xiàn)了明確的契約精神以及“籌”、“辦”分開的決心。

但是,這似乎并不是一個簡單的杠桿放大,事實上,保險公司在當(dāng)初經(jīng)營補充醫(yī)療保險基金時曾發(fā)現(xiàn),賠付率在90%甚至超過100%,不得不面對虧損,因此,商業(yè)保險對于醫(yī)院診療過程的合理性具有強烈的審核意愿。以往,由于醫(yī)保支出在醫(yī)院收入中的高比例(二級醫(yī)院90%,三級醫(yī)院70%左右),商業(yè)保險與醫(yī)院幾乎沒有對等話語權(quán)。而此次意見發(fā)布后商業(yè)保險所管理醫(yī)?；鸬谋壤热舸_實得以提高,他們組織專業(yè)隊伍審核醫(yī)院診療行為的可實施性將大大加強,對于合理治療以及醫(yī)保資金的合理使用或起到積極的監(jiān)督作用。如果將此理解為第三方監(jiān)督在全國層面的引入,那么醫(yī)藥行業(yè)野蠻生長的時代將可能加速謝幕,行業(yè)分化或進一步加強。

優(yōu)質(zhì)公司及大病領(lǐng)域特質(zhì)性企業(yè)將長期受益

綜合以上敘述,我們認(rèn)為,政策若落到實處,長期而言,優(yōu)質(zhì)公司將獲得更好的用藥機會,而一些在大病領(lǐng)域具有特質(zhì)性的企業(yè)也將受益。