【關(guān)鍵詞】 陰道鏡下 電切術(shù) 宮頸上皮內(nèi)瘤

近年來，宮頸環(huán)形電切除術(shù)(LEEP)作為一項(xiàng)婦科微創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用于臨床，在治療宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)方面顯示出其獨(dú)特優(yōu)越性。作者自2004年5月至2006年12月采用陰道鏡下LEEP，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇70例CIN患者，經(jīng)細(xì)胞學(xué)和陰道鏡下活檢，病理學(xué)檢查診斷。其中CINⅡ47例、CINⅢ 8例、不能隨診的CIN15 例。年齡21～57歲,平均39歲。未婚育者5例(有性生活)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)細(xì)胞的異型程度，CIN分為^①CINⅠ級相當(dāng)于輕度非典型增生，細(xì)胞異型性輕，異型增生的細(xì)胞僅限于上皮層的下1/3，中表層細(xì)胞正常;CINⅡ級相當(dāng)于中度非典型增生，細(xì)胞異型性明顯，異常增生細(xì)胞限于上皮的2/3，未累及表層;CIN Ⅲ級相當(dāng)于重度非典型增生和原位癌，細(xì)胞異型性顯著，異常增生的細(xì)胞占據(jù)上皮>2/3或達(dá)全層。

1.3 手術(shù)指征

經(jīng)細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查^②：(1)懷疑CINⅡ、Ⅲ級(CIN Ⅱ、CIN Ⅲ)，(2)持續(xù)CIN或CINⅠ隨訪不方便的患者，(3)懷疑宮頸早期浸潤鱗癌或原位癌，(4)懷疑宮頸不典型鱗狀細(xì)胞或有癥狀，宮頸外翻等四種情況。

1.4 手術(shù)方法

(1)使用器械: 數(shù)碼電子陰道鏡生產(chǎn)廠家上海雷碩醫(yī)療科技有限公司型號為IFV-Ⅱ，LEEP刀生產(chǎn)廠家為德國愛博公司，型號為ICC-200，(2)手術(shù)方法: 陰道炎、盆腔炎先做適當(dāng)?shù)闹委煟陆?jīng)干凈3～7d, 陰道鏡下觀察醋酸試驗(yàn)及碘試驗(yàn)后的可疑部位,并行LEEP。根據(jù)病變性質(zhì)和范圍選用不同型號的環(huán)形電圈,自宮頸病變區(qū)外緣3～5mm處進(jìn)電圈，深度根據(jù)病變范圍大小約為5～20mm，一般15mm，均勻連續(xù)地移動電圈以切割組織，直至對側(cè)病灶邊緣外3～5mm提出電^③，若病灶面積較大則分?jǐn)?shù)次進(jìn)行。創(chuàng)面出血使用球狀電極電凝止血，明顯出血用明膠海綿及填塞陰道紗布,壓迫24h后取出。切下組織送病檢。口服抗生素3～5d。

1.5 手術(shù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

LEEP 術(shù)后6個(gè)月無CIN 病變存在定為治愈,LEEP 術(shù)后1 年內(nèi)仍有CIN 病變存在定為病變殘留,LEEP 術(shù)后無CIN 病變存在,但1年后發(fā)現(xiàn)病變出現(xiàn),則定為病變復(fù)發(fā)。

1.6 術(shù)后隨訪

指導(dǎo)患者保持外陰清洗, 禁止性生活1 個(gè)月, 出血多隨診。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查1次/月, 第1、2個(gè)月觀察宮頸愈合情況，第3 個(gè)月作TCT細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后第1年1次/3個(gè)月作細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查,若正常者第2年改為1次/6個(gè)月陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查。TCT結(jié)果異常,行陰道鏡檢查并常規(guī)取活檢。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡下活檢病理 與LEEP 標(biāo)本病理比較

LEEP與陰道鏡下點(diǎn)狀活檢病理完全符合48 例,術(shù)后CIN 級別上升9例并發(fā)現(xiàn)宮頸侵潤癌1例,術(shù)后CIN級別下降13例。見表1。表1 陰道鏡下活檢病理與LEEP 標(biāo)本病理比較。

2.2 預(yù)后

術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年。70例患者中,因LEEP術(shù)后病理為CINⅢ 5例，早期浸潤癌1例;予再次手術(shù)，4例行第2次LEEP切除術(shù)，2例行子宮全切術(shù)。6個(gè)月的治愈率95.5% ，CINⅠ，病變持續(xù)存在1例;術(shù)后1年病變復(fù)發(fā)13.1%。見表2。術(shù)后病理提示切緣陰性66例，復(fù)發(fā)7例(10.6%)，切緣陽性4例, 復(fù)發(fā)1例。 表2 隨訪與活檢病理(略)

2.3 術(shù)后妊娠情況

有生育要求的5例患者中,術(shù)后2例妊娠，其中1 例足月剖宮產(chǎn)分娩，1例現(xiàn)妊娠15周。

2.4 并發(fā)癥，未用藥無因疼痛而終止手術(shù)的患者。術(shù)后1周出現(xiàn)陰道流血性分泌液,持續(xù)2～3周，陰道流血多于月經(jīng)量2例，予局部壓迫血止，無1例發(fā)生感染、宮頸管粘連。

3 討論

近年來,宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)患者日趨年輕化,可能與年輕婦女有乳頭狀瘤病毒(HPV)感染，性行為過早、紊亂、吸煙及分娩次數(shù)等高危因素有關(guān)。報(bào)道CIN 約15%發(fā)展為宮頸癌^⑤,因此早期診斷和治療CIN 非常必要。

Richart曾指出CIN的異型程度越高，累及上皮厚度越深(即級別高的CIN)發(fā)展為浸潤癌可能性越大。反之級別越低的CIN逆轉(zhuǎn)至正常的機(jī)會越大。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸非典型增生和原位癌均有消退或逆轉(zhuǎn)，持續(xù)不變及進(jìn)展或癌變的3種轉(zhuǎn)歸。目前CIN治療趨向保守，常用的治療方法一是破壞療法，用物理的方法破壞宮頸表面組織, 包括冷凍療法, 激光汽化療法, 電凝療法, 最常用的為冷凍和激光汽化療法。二是切除療法，包括LEEP, 冷刀錐切術(shù), 激光錐切術(shù)和子宮切除術(shù), 以LEEP 和冷刀錐切術(shù)為常見。破壞療法的缺點(diǎn)是不能提供病理標(biāo)本。

LEEP由法國學(xué)者cartier于1981年首創(chuàng),是一種新型電切療法,經(jīng)電極尖端產(chǎn)生318 MHz高頻電波, 在接觸身體后由組織本身產(chǎn)生阻抗, 吸收電波而瞬間產(chǎn)生高熱來完成各種切、割、凝止血等手術(shù)。具有快速簡便、廉價(jià)、并發(fā)癥少等特點(diǎn),便于門診治療^⑥。本組LEEP 手術(shù)標(biāo)本中, 術(shù)前、后病理同級48例,術(shù)后級別下降13例,術(shù)后級別上升9例并發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌1例。6個(gè)月的治愈率95.5%，有1例CINⅠ病變持續(xù)存在;術(shù)后1年病變復(fù)發(fā)13.1%。術(shù)后病理級別下降可能陰道鏡活檢時(shí)已將病變最嚴(yán)重部位切除，或經(jīng)活檢刺激機(jī)體免疫機(jī)能，消除了殘余病灶。術(shù)后級別上升表明陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷CIN時(shí),易漏診,延誤治療。LEEP 彌補(bǔ)了陰道鏡的不足，達(dá)到診斷和治療的目的。LEEP 術(shù)可切95%～100%不典型細(xì)胞。術(shù)后是否復(fù)發(fā)與病灶是否被完全切除、患者性生活、免疫反應(yīng)和HPV 菌株的毒力有關(guān)。

LEEP術(shù)后常見的并發(fā)癥有出血、感染、宮頸狹窄、宮頸管粘連等。宮頸管粘連狹窄考慮與創(chuàng)面感染、術(shù)后出血時(shí)間長、患者年齡偏大及錐切深度有關(guān)^⑦。

LEEP 治療CIN有較高的治愈率,近期觀察復(fù)發(fā)率低。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查, 陰道鏡下活檢, LEEP 術(shù)后病理診斷，在宮頸癌早期診斷篩查中具有臨床實(shí)用價(jià)值, 值得臨床推廣。

【參考文獻(xiàn)】

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.286.

2 卞美璐.劉樹范，主編.子宮頸疾病的診治.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001.216～219.

3 關(guān)鑄.微創(chuàng)婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.345～347.、