【摘要】 目的：探討陰式巨大子宮切除術的適應證、手術要點及臨床應用價值。方法：對本院77例巨大子宮行陰式切除術病例進行分析，分析手術效果。結果：2組術中出血量及子宮重量比較差異均無統計學意義(P>0.05)。研究組巨大子宮全切術手術時間短，術后排氣時間早優于對照組。結論：選擇合適病例，改進陰式巨大子宮切除是安全可行的。手術成功率與術前狀態、術者的經驗、技巧有關。陰式巨大子宮切除符合微創原則，適合基層推廣。

【關鍵詞】 巨大子宮 改進陰式子宮切除術

資料與方法

收治巨大子宮(18～23周妊娠子宮大小)患者77例，年齡45～68歲，54.2±9.2歲;77例中多發性子宮肌瘤32例，子宮腺肌病27例，巨大子宮肌瘤18例，均經術后病理證實。按子宮切除手術方法不同分為兩組，改進陰式巨大子宮全切術37例為研究組，同期傳統陰式子宮全切術40例為對照組。手術指征：①有手術切除子宮的指征;②子宮良性病變;③子宮活動度好，無粘連;④子宮增大如18～23孕周;⑤無附件疾患;⑥術前常規行宮頸萬倍光電顯微鏡檢查，除外惡性病變及陰道炎癥。均無生育要求。子宮活動，陰道寬松，常規 B超檢查盆腔情況。宮頸刮片細胞學檢查，三合診了解盆腔陰道狀態。必要時診刮排除內膜惡性病變。兩組年齡、孕次、子宮大小等情況差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。表1 兩組子宮切除術術前一般情況比較(略)

手術步驟：①腰硬聯合麻醉;②體位：膀胱截石位，頭低臀高，后傾30°;③導尿后，鉗夾宮頸前后唇向下拉宮頸，環切宮頸黏膜：用宮頸鉗鉗夾宮頸輕輕上下移動找到宮頸與陰道黏膜交界即膀胱溝，在其下0.5cm處，橫行切開陰道黏膜達宮頸筋膜，組織剪尖端緊貼宮頸銳性分離膀胱宮頸間隙，然后鉗夾提起陰道黏膜，右手拇指上推膀胱達腹膜反折;④打開前腹膜反折，交替鉗夾宮體，因為巨大子宮，可將肌瘤剔除、對半切開宮體等將子宮翻出在陰道口外;⑤緊貼宮體分別處理兩側圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、子宮動靜脈、主骶韌帶，環形切下子宮;⑥沖洗、清潔盆腔，觀察無活動性出血，用1-0腸線縫合陰道殘端，術畢陰道塞碘仿紗條48小時取出;⑧手術結束時，常規于陰道內放置引流管于盆腔內，48小時拔出。手術完畢。

結 果

兩組在術中出血量、子宮重量上相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。研究組術手術時間短和術后排氣時間提前程度優于對照組，差異均有統計學意義(t=2.60，P<0.05;t=10.28，P<0.01)，兩組子宮切除術后臨床指標比較(略)

兩組均無中轉開腹、無術后感染、尿道損傷及術后劇烈疼痛等。

討 論

多發子宮肌瘤、子宮腺肌病及巨大子宮肌瘤均可導致巨大子宮，陰式手術是利用人體自然孔道的內窺手術，不過多干擾盆腔，切除子宮的手術中出血和術后粘連均較經腹手術少，而且術后住院日短，外觀無切口，是理想的手術方法，既解除病痛，又不留下創痕^①。

陰式手術切除巨大子宮病例選擇：①子宮活動好，經產婦、陰道寬松或合并陰道壁脫垂者;子宮肌瘤、腺肌瘤瘤體大小適中者。隨著手術技能的不斷提高和特殊器械的配合，陰式手術的適應證不斷擴大。目前陰式手術對子宮大小無嚴格限制，可采用肌瘤剔除、對半切開^②等方法，使宮體縮小易取出。子宮體積如孕18～23周，經陰道切除是安全的;②仔細婦檢：利用三合診觸摸子宮大小、活動度、韌帶有否增厚、附件及盆腔狀態、子宮后凹有無結節等;③利用B超檢查，了解子宮大小、肌瘤部位、附件有否腫瘤、盆腔有無粘連及膀胱情況等。有盆腹腔手術史者也不是陰式手術絕對禁忌證^③;④良好的麻醉：腰硬聯合麻醉，必要時改全麻。

改進陰式巨大子宮切除術的關鍵在于：①正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度，宮頸與膀胱間隙處的陰道黏膜切口的選擇對手術成功非常重要，切口過低難以進入間隙，有時誤進宮頸管內;切口過高容易損傷膀胱。選擇在膀胱宮頸溝其下0.5cm處切開，深達宮頸筋膜，推開膀胱，剪開反折腹膜進入腹腔，注意避免膀胱的損傷。不分離宮頸與直腸間隙，不打開后腹膜，避免了損傷直腸。也可以緊貼子宮兩側鉗夾切斷縫扎子宮骶韌帶、主韌帶、子宮動靜脈，繼續向上處理宮旁組織和血管，此時膀胱反折會隨宮旁組織的處理而被打開，順利進入腹腔;②順利打開前腹膜是手術的關鍵，由于手術操作熟練，分離膀胱宮頸間隙時可不注射1:250腎上腺素生理鹽水，而是直接分離，層次清晰，快速打開前腹膜，減少了手術步驟;③處理子宮骶主韌帶及血管時，只需鉗夾1～2把，切斷后近子宮側無需縫合，子宮血管采取單線縫扎，效果確切，節省了手術時間;④一并鉗夾切斷子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，避免附件過度牽拉致組織、血管撕裂。操作熟練后，能明顯縮短手術時間，并且對患者的創傷小，術后恢復排氣也早。

總之，此術式不增加醫療費用，無明顯瘢痕，痛苦小，住院時間短，無論從微創還是從經濟角度，改進陰式巨大子宮切除術都有著良好的應用前景。

【參考文獻】

1 高樹生.陰式子宮切除術的進展.川北醫學院學報,2006,2l(3):207-210.

2 吳繼蓉,林永紅,吳曉蘭,等.改良腹腔鏡輔助陰式巨大子宮肌瘤剜除術16例報道.成都醫藥,2003,29(3):154-155.

3 陳愛平,趙文翠,等.子宮肌瘤的微創治療.中國內鏡雜志,2007,13(8):826-829.