【摘要】目的:探討腹腔鏡手術(shù)治療與開腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效對比。方法:選擇近2年來腹腔鏡與開腹手術(shù)治療72例異位妊娠病例進行手術(shù)時間、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥、術(shù)后恢復情況分析。結(jié)果:腹腔鏡組術(shù)后自主排尿時間、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間均明顯短于開腹組，差異有非常顯著性(P<0.001)。腹腔鏡組手術(shù)時間也短于開腹組(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠手術(shù)安全，具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，住院時間短等優(yōu)點。

【關鍵詞】異位妊娠;腹腔鏡手術(shù);開腹手術(shù)

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，其發(fā)病率近年有逐漸上升的趨勢。近年來，腹腔鏡下治療異位妊娠手術(shù)日益廣泛應用，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)不但能取得相同的治療效果，而且具有創(chuàng)傷小，痛苦小，住院時間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點。且術(shù)后不留疤后痕，2007年2月～2009年2月我們采用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠33例，現(xiàn)將臨床治療體會報告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 收集我院婦產(chǎn)科2007年2月～2009年2月腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者33例(腹腔鏡組)，平均年齡24.5(17～43)歲;經(jīng)產(chǎn)婦20例，未產(chǎn)婦13例，其中30例有人流史;輸卵管壺腹部妊娠25例，傘部妊娠1例，峽部妊娠4例，間質(zhì)部妊娠2例，卵巢妊娠1例。同期開腹手術(shù)39例(開腹組)，平均年齡25.4(19～46)歲;經(jīng)產(chǎn)婦29例，未產(chǎn)婦10例，其中35例有人流史;輸卵管壺腹部妊娠29例，傘部妊娠1例，峽部妊娠8例，間質(zhì)部妊娠1例。術(shù)后病理報告均證實為異位妊娠。

1.2 手術(shù)類型 輸卵管的去留根據(jù)患者對生育的要求及病情決定。腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠33例中有17例行輸卵管切除，輸卵管開窗取胚12例，1例傘部妊娠行擠壓排出胚胎，1例卵巢妊娠行卵巢楔型切除術(shù)，2例間質(zhì)部妊娠行宮角部楔型切除術(shù)。輸卵管保留率為42.5%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有盆腹粘連者均行黏連松解術(shù)，有4例合并單純卵巢囊腫者均行囊腫剝除術(shù)。39例開腹手術(shù)治療者中有30例行輸卵管切除，輸卵管開窗取胚9例，輸卵管保留率為23.1%。

1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡組采用順康電子電視腹腔鏡及器械。均在全麻下進行手術(shù)。采用臍下緣、左右麥氏點及左下腹四孔操作法，CO2氣腹壓力維持在13～14mmHg。

1.3.1 腹腔鏡下輸卵管切除術(shù) 用雙極電凝沿輸卵管卵巢系膜電凝切到輸卵管距宮角1cm處，并電凝切斷輸卵管近宮角處。或用1號薇喬線套圈套住病灶后剪斷病灶，殘端加固套扎。間質(zhì)部妊娠先于病灶附近的宮體上注射縮宮素20u，然后采用單極電鉤行宮角部楔型切除，創(chuàng)面用1號薇喬線縫合。用塑料袋裝標本后取出，避免絨毛殘留腹腔導致持續(xù)異位妊娠。

1.3.2 腹腔鏡保留輸卵管手術(shù) 在輸卵管膨大處，沿輸卵管走向，用單極電凝縱行切開輸卵管，切口與膨大處等長。用血管鉗分開切口達管腔，擠出腔內(nèi)妊娠物或用血管鉗取出胚囊并放進標本袋，局部生理鹽水沖洗創(chuàng)面,避免妊娠物殘留，若輸卵管黏膜面出血，用血管鉗鉗夾輸卵管系膜3～5分鐘即可止血;傘部妊娠行擠壓排出胚胎，根據(jù)患者體重用注射針在輸卵管系膜注射MTX50～70mg或術(shù)后肌肉注射MTX50～70mg，術(shù)后監(jiān)測血HCG下降情況。取出標本均送病檢。

1.3.3  剖腹手術(shù) 同常規(guī)開腹手術(shù)方法。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件包，采用T檢驗。

2、結(jié)果

2組病例的手術(shù)時間腹腔鏡組短于開腹組，差異有顯著性(P<0.05)。腹腔鏡組的術(shù)后排尿時間、肛門排氣時間、下床活動時間和術(shù)后住院時間明顯短于開腹組，差異有非常顯著性(P<0.001)。2組輸卵管妊娠手術(shù)中及術(shù)后情況

3、討論

異位妊娠是婦科常見病，在婦科急癥中居首位，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢^①。既往異位妊娠的手術(shù)治療，大都采用開腹手術(shù)。但異位妊娠早期診斷往往比較困難，故開腹手術(shù)時常是病灶較大，或異位妊娠灶已經(jīng)破裂。腹腔鏡融診斷和治療于一體，特別對于早期、不典型異位妊娠，腹腔鏡的應用，既減少了因延誤治療帶來的惡果，又避免了不必要的剖腹手術(shù)，為保守性手術(shù)贏得了時間。德國基爾(Kiel)大學婦產(chǎn)醫(yī)院從1987年起對于輸卵管妊娠的手術(shù)治療已100%在腹腔鏡下進行，不再需要剖腹手術(shù)^②。但輸卵管間質(zhì)部妊娠因輸卵管間質(zhì)部血供豐富，此處妊娠胚胎發(fā)育良好，血管充盈，手術(shù)極易大出血，曾被視為腹腔鏡手術(shù)禁忌證^③。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡異位妊娠手術(shù)不僅僅限于輸卵管峽部和壺腹部及傘端的妊娠，而且輸卵管間質(zhì)部和宮角部的妊娠也可安全經(jīng)腹腔鏡手術(shù)完成。本文中2例間質(zhì)部妊娠均通過腹腔鏡順利行宮角部楔型切除，且術(shù)中出血均不多，約80～100ml。因此，只要熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技巧及鏡下縫合技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管間質(zhì)部妊娠也是安全可行的。本文通過對異位妊娠腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的比較顯示，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，腹部幾乎不留疤痕的微創(chuàng)優(yōu)勢，明顯提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，病人樂于接受。因腹腔鏡手術(shù)是在完全封閉的腹腔內(nèi)進行，避免臟器暴露及手套紗布對組織的損傷，其損傷小，組織凝固創(chuàng)面可以防止纖維素的滲出、沉積，從而減少盆腔黏連，減少醫(yī)源性對輸卵管的損傷及輸卵管阻塞，術(shù)后妊娠率高，再次發(fā)生異位妊娠的幾率低，對再次妊娠有利。有文獻報道保留的輸卵通暢率達95.65%^④。由于氣腹形成，使腹腔鏡手術(shù)術(shù)野暴露充分，并且有放大的作用，有利于發(fā)現(xiàn)較為隱蔽的病灶，利于手術(shù)徹底進行^⑤。保守性手術(shù)保留的輸卵管創(chuàng)面一般不出血，如果有出血的情況下用血管鉗鉗夾輸卵管系膜3～5min即可止血。本文中有6例患者無明顯停經(jīng)史或停經(jīng)35d左右，癥狀不典型，血HCG升高，B超宮內(nèi)未見孕囊，僅見附件區(qū)直徑1～2cm無回聲灶，未見心管搏動，而行腹腔鏡診治術(shù)。術(shù)后均證實為異位妊娠，達到了早期診斷、早期治療的目的，更有利于實施保守性手術(shù)，最大可能保留了患側(cè)的輸卵管，保存了生育功能。因此，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠增加了保留輸卵管的機會，為今后生育創(chuàng)造了有利條件，更適合有生育要求患者。腹腔鏡手術(shù)的二大特色即微損傷和保留功能，在輸卵管妊娠手術(shù)時最能充分體現(xiàn)。

總之，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點，異位妊娠手術(shù)治療時應首選腹腔鏡手術(shù)。

【參考文獻】

[1]陳海芳.輸卵管妊娠60例臨床分析[J].中華臨床醫(yī)學研究雜志,2004,85(4):358.

[2]Semm K.Pelviscopy operative guidelines wisap co[M].Kiel Germany,1992.3.

[3]中華婦產(chǎn)科雜志編輯委員會.婦科內(nèi)窺鏡操作規(guī)范(草案)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1997,32(5):26.

[4]黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學[M].廣州:廣東科技出版社,2002.73.

[5]劉 彥.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2004.7.