全國(guó)醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理大調(diào)整。

01

國(guó)家局文件正式發(fā)布

耗材支付管理有重大變化

今日(9月5日)，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)(文末附全文)。

《通知》主要包括4大部分15條內(nèi)容。《通知》中所指醫(yī)用耗材是指經(jīng)醫(yī)療器械主管部門注冊(cè)或備案，獲得上市資格，且可以單獨(dú)收費(fèi)的耗材。

根據(jù)《通知》，自本通知印發(fā)之日起，各省出臺(tái)醫(yī)用耗材目錄前應(yīng)報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案后實(shí)施。鼓勵(lì)省級(jí)醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作等形式，探索建立聯(lián)盟或區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的耗材目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家醫(yī)保局將適時(shí)啟動(dòng)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄制定工作。

要點(diǎn)內(nèi)容梳理如下：

要點(diǎn)一：推進(jìn)耗材分類與代碼全國(guó)統(tǒng)一

《通知》指出，推進(jìn)醫(yī)用耗材分類和代碼統(tǒng)一。要扎實(shí)推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用，及時(shí)按照國(guó)家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材帶碼采購(gòu)、帶碼使用、帶碼結(jié)算、帶碼監(jiān)管，確保醫(yī)用耗材分類與代碼全國(guó)統(tǒng)一。

要點(diǎn)二：技耗分離，這類耗材納入醫(yī)保支付

《通知》指出，明確納入醫(yī)保支付的耗材范圍。要適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)”的原則，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動(dòng)，逐步將未被納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。

要點(diǎn)三：這些耗材原則上不得納入醫(yī)保支付

在醫(yī)保準(zhǔn)入方面，《通知》規(guī)定，堅(jiān)持“保基本”的功能定位。基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和管理應(yīng)始終牢牢堅(jiān)持“保基本”的功能定位，盡力而為、量力而行，合理確定支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，注重發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，將臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的醫(yī)用耗材按程序納入醫(yī)保支付范圍。

原則上臨床價(jià)值不高、價(jià)格或費(fèi)用遠(yuǎn)超基金和患者承受能力的醫(yī)用耗材，以及非治療性康復(fù)器具等不得納入醫(yī)保支付范圍。對(duì)于國(guó)家明確要求不得納入醫(yī)保支付范圍的耗材，堅(jiān)持原規(guī)定。

要點(diǎn)四：逐步實(shí)行醫(yī)保通用名管理

《通知》指出，國(guó)家醫(yī)保局將研究建立醫(yī)保醫(yī)用耗材通用名管理制度，以醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，確定與醫(yī)保支付管理相適宜的命名規(guī)范，逐步制定不同類別醫(yī)用耗材通用名命名規(guī)則，編制醫(yī)保通用名，作為下一步醫(yī)保支付管理的基礎(chǔ)。

對(duì)于已經(jīng)制定通用名的醫(yī)用耗材要積極推進(jìn)按通用名對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行醫(yī)保支付管理。對(duì)于尚未制定通用名的醫(yī)用耗材，暫按現(xiàn)行分類與代碼進(jìn)行醫(yī)保支付管理。

要點(diǎn)五：“十四五”期間，建立全省統(tǒng)一醫(yī)保耗材目錄

《通知》明確，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)用耗材目錄準(zhǔn)入管理。推動(dòng)建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入制度，“十四五”期間，應(yīng)按準(zhǔn)入法完成制定全省(自治區(qū)、直轄市)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄。

現(xiàn)階段已經(jīng)建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)，暫以國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼為基礎(chǔ)，逐步向醫(yī)保通用名管理過(guò)渡。現(xiàn)階段尚未建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)要加大工作力度，“十四五”期間建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。

對(duì)于通用名管理較為成熟的耗材類別，國(guó)家將逐步制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，并逐步擴(kuò)大國(guó)家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

要點(diǎn)六：建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，探索獨(dú)家耗材談判準(zhǔn)入

根據(jù)《通知》，各省應(yīng)組織醫(yī)用耗材、臨床、醫(yī)保管理、技術(shù)評(píng)估等方面專家及行業(yè)相關(guān)協(xié)會(huì)，通過(guò)規(guī)范的評(píng)審程序，將符合條件的醫(yī)用耗材按程序納入目錄，評(píng)審結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)。鼓勵(lì)優(yōu)先將符合現(xiàn)行支付政策的集中帶量采購(gòu)中選耗材納入目錄。探索對(duì)獨(dú)家或高值產(chǎn)品通過(guò)談判等方式準(zhǔn)入。

此外，要建立健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮醫(yī)用耗材的技術(shù)進(jìn)步、臨床使用情況、價(jià)格費(fèi)用水平、醫(yī)保基金和參保人的承受能力等因素，實(shí)現(xiàn)有進(jìn)有出的動(dòng)態(tài)調(diào)整。及時(shí)增補(bǔ)必要的新技術(shù)產(chǎn)品，退出臨床可被更好替代、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)不佳、被有關(guān)部門列入負(fù)面清單以及其他不符合醫(yī)保要求的產(chǎn)品。

同時(shí)，建立健全醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，對(duì)基金安全、患者待遇作長(zhǎng)周期精確測(cè)算，針對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)案，特別是涉及調(diào)出支付范圍品種的，要做好替代保障，維護(hù)患者權(quán)益。

要點(diǎn)七：逐步平衡省內(nèi)支付政策

《通知》指出，統(tǒng)籌優(yōu)化支付政策。推動(dòng)支付政策更加科學(xué)化精細(xì)化，逐步淘汰單純依據(jù)費(fèi)用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。

各統(tǒng)籌地區(qū)可統(tǒng)籌考慮基金承受能力參保人負(fù)擔(dān)等因素，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)部分價(jià)格或費(fèi)用較高的醫(yī)用耗材設(shè)定先行自付比例。省級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌，逐步平衡省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)支付政策和保障水平，鼓勵(lì)有條件的省份盡早以省為單位實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。

要點(diǎn)八：建立DRG/DIP協(xié)同推進(jìn)機(jī)制

穩(wěn)妥有序推進(jìn)支付標(biāo)準(zhǔn)工作。鼓勵(lì)各省探索制定醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。完善支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制，集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品按相關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)。探索以準(zhǔn)入談判等方式合理確定部分高值醫(yī)用耗材支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)功能和用途相同、材質(zhì)和特征相似、臨床可相互替代、醫(yī)保管理趨同的醫(yī)用耗材，可制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。

協(xié)同推進(jìn)支付方式改革。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。統(tǒng)籌考慮醫(yī)用耗材的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及支付政策等，及時(shí)完善總額預(yù)算、病種/病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。

要點(diǎn)九：這些耗材重點(diǎn)監(jiān)測(cè)

根據(jù)《通知》，要建立醫(yī)保支付監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制。各省定期對(duì)本省醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入情況、醫(yī)保基金支付情況、患者負(fù)擔(dān)等情況以及線上采購(gòu)情況、網(wǎng)采率等進(jìn)行監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析，重點(diǎn)對(duì)臨床使用多、基金消耗大以及患者負(fù)擔(dān)重等的醫(yī)用耗材進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

02

耗材醫(yī)保支付，進(jìn)入目錄準(zhǔn)入時(shí)代

一直以來(lái)，國(guó)家層面對(duì)醫(yī)用耗材采取排除法管理，規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付和部分支付的項(xiàng)目。各省(區(qū)、市)醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、本地區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行等實(shí)際情況，組織制定本省份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)耗材和診療項(xiàng)目目錄。

早在2021年，國(guó)家醫(yī)療保障局就發(fā)布了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法(征求意見(jiàn)稿)》及《醫(yī)保醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”命名規(guī)范(征求意見(jiàn)稿)》，并且計(jì)劃適時(shí)根據(jù)國(guó)家集中采購(gòu)結(jié)果等分類制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)用耗材目錄。

經(jīng)過(guò)多次征求意見(jiàn)，《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》正式發(fā)布，醫(yī)用耗材目錄準(zhǔn)入管理也將穩(wěn)步推進(jìn)。

根據(jù)上述《通知》，“十四五”期間，各省(自治區(qū)、直轄市)應(yīng)完成制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄。地方層面，已有跟進(jìn)動(dòng)作。8月25日，江西省醫(yī)保局印發(fā)《江西省醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理目錄(2023年)》，并宣布將于自2023年9月30日零時(shí)起正式執(zhí)行該目錄。

據(jù)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)道，目前只有少數(shù)高治理水平省市實(shí)行準(zhǔn)入管理。各地在規(guī)則程序、支付范圍、報(bào)銷方式和報(bào)銷比例存在較大差異，導(dǎo)致醫(yī)保支付范圍、報(bào)銷水平等差異較大，與廣大參保人的保障需求還有差距。

“準(zhǔn)入法”推動(dòng)實(shí)踐中醫(yī)用耗材支付由粗獷式管理

向精細(xì)化治理轉(zhuǎn)變。原多數(shù)省市對(duì)醫(yī)用耗材按照使用科室和單件金額粗分為幾個(gè)大的類目，類目下所有醫(yī)用耗材均可以支付。這種無(wú)門檻式準(zhǔn)入使得部分成本效益差的醫(yī)用耗材渾水摸魚(yú)也獲得高比例支付，進(jìn)而被濫用。通知要求各省市在十四五期間健全醫(yī)用耗材醫(yī)保準(zhǔn)入制度，改統(tǒng)管為精管，只有確有價(jià)值的使用耗材經(jīng)過(guò)論證審批才能納保，從源頭提高醫(yī)保支付效能。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)談到，《通知》的實(shí)行，是從國(guó)家層面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付機(jī)制頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)保障范圍、待遇水平的相對(duì)統(tǒng)一，維護(hù)保障公平性。強(qiáng)化管理，提升效率，維護(hù)公平性。

《通知》實(shí)行后，加強(qiáng)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理讓醫(yī)用耗材醫(yī)保分類更加規(guī)范，支付管理更加科學(xué)高效。確有臨床價(jià)值的經(jīng)濟(jì)適宜醫(yī)用耗材無(wú)論絕對(duì)價(jià)格都能納入保障，從而提高綜合治療效果，降低全生命周期內(nèi)總治療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)保和患者支出，給所有參保患者獲得感。

在醫(yī)保耗材支付精細(xì)化管理下，耗材市場(chǎng)新的變化正在發(fā)生。

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【來(lái)源：賽柏藍(lán)器械】